刑事自诉状（格式)

　　自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等
　　被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄
　　诉讼请求：
　　具体的诉讼请求（1、追究你刑事责任；2、赔偿损失）。
　　事实与理由：
　　被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
　　证据和证据来源，证人姓名和住址：
　　主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　此致 　　
＿＿＿＿＿＿＿人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                      自诉人：

                                                                    年   月   日