时间:2010-11-12 09:05:08 文章分类:法律文书
刑事附带民事诉状
自诉人:
被告人:
案由:
诉讼请求:
1.追究刑事责任
2.要求民事赔偿
事实与理由:
证据和证据来源,证人姓名和住所:
此致
___________人民法院
代书人:
年月日
附:本诉状副本 份