【成都医疗事故律师】案例分析：医疗事故鉴定和司法鉴定的矛盾

　“北大医院教授惨死北大医院”（以下简称北大医院事件）中，患方多次指出，北大医院存在“非法行医”及“篡改”病历的行为，以此为由，患方拒绝进行医疗事故鉴定。医疗事故鉴定与司法鉴定并存，一直以来都是医疗纠纷争议的焦点，究竟哪个更能反映真实情况？北京华卫律师事务所郑雪倩律师提出，医疗事故鉴定是“专家评判专业的事”，如果说一个医生没有医师执业证就不能执业，那司法鉴定中，法医连医师资格证都没有，又凭什么来评价临床呢？

　　一、在案件的审理中，患方认为患者的术前诊断为腰椎Ⅰ度滑脱，且没有经过长期、多年的保守治疗，效果不好后才进行手术，所以没有手术适应证。经院方劝说，患者才同意手术。

　　关于腰椎手术的适应证，医学上没有规定经过长期的保守治疗无效后才可进行，这只是考虑的因素之一，临床应以患者的症状为主，如果患者神经压迫厉害，疼痛明显，也是做手术的适应证。本案例中，患者的住院病历写着，“患者腿疼，加重8天”，在既往史里也有描述，患者曾经腰腿疼数年，并且在近半年，腿疼咳嗽时伴有尿失禁的现象，经过针灸和保守治疗效果都不好。

　　患者在手术前疼痛明显，作为本院的职工，本身也懂得医学，而且作为一个完全民事行为能力人，在医方告知手术风险等情况下，有能力决定是否进行手术，而不可能是医生“逼着”患者实施手术。

　　二、患方认为“病历中存在多处修改，北大医院存在‘非法行医’”，拒绝进行医疗事故鉴定。

　　患方多次提到“篡改”病历，而病历中确有把腰椎滑脱从Ⅰ度修改成Ⅱ度，但属于正常的病历修改。主刀医生在手术过程中发现，患者的实际情况远远不是术前诊断的Ⅰ度腰椎脱出，而是相当于Ⅱ度，于是在病历中做了相应的修改。根据我国《病历书写规范（试行）》的规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。医生本人书写的病历，由其本人进行修改，这是允许的，“篡改”病历的说法没有依据。而北大医院在这个过程中确有签名制度不够完善的问题，但是并不意味着造假。

　　患方起诉北大医院“非法行医”没有依据。医院是经过卫生行政机构批准的、合法的医疗机构，医务人员是单位人履行职责，医院承担的是法人替代责任，不存在非法行医问题。卫生部给河南省的一个复函中写到，医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》相关规定处理。医疗机构的这种行为只是行政违规，而医疗机构本身并非构成非法行医。卫生部给河南省的一个复函中提到，未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，应按照《执业医师法》及《医疗事故处理条例》的相关规定处理。因此医疗机构安排和个人自己的行为是两个完全不同的概念，处理也是不一样的。

　患方认为参与心肺复苏的医师没有取得医师执业证，属于“非法行医”。而实际参与心肺复苏的所谓“学生医生”已经通过执业医师考试，在参与抢救时，执业证按照流程还正在办理中。卫生部在对甘肃省卫生厅的批复中提到：已取得医师资格证书，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得执业医师证书前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。

　　根据卫生局对原告的信访答复可知，“案件中涉及的张某、王某等均为某大学博士生，在被告医院执业医师的指导下完成临床实习工作。不属于法律上规定的非法行医的情形，故原告认为被告存在非法行医的事实缺乏法律依据，该意见本院不予采信。”

　　在案件中北京市卫生监督所做出的决定，是证明相关病历没有上级医生签字，证明这个行为是违法的，并没有确定医院是非法行医。本案中涉及的医学生的指导教师也明确表示，他们是在其指导下进行的诊疗活动，并且在病历首页中已经签字，说明上级医生对全部病历负责。病历中是否每处都必须要上级医生签字，目前规定也不明确。即使其中出现的一些签字等的问题，也属于病历书写不规范，不是非法行医的概念。从以上几方面来看，医院都不存在非法行医的问题。卫生部责成北京市卫生局调查非法行医的问题，也将给这个问题一个明确的说法。

　　专家评判专业事

　　患者为手术后并发肺栓塞，手术后是否应该常规抗凝治疗，医院在诊疗的过程中是否存在过错，医院的诊疗行为和患者的死亡到底有没有因果关系，应该把这些问题分析透彻才能明确医院到底应不应该承担责任。医学是一个非常复杂的问题，而这些问题应该由医学专家来评判。医疗事故鉴定需要抽取本专业超过半数的专家参与鉴定，由医学专家对涉及本专业的诊疗行为进行评判，才可能保证鉴定结果的专业性。所以我们主张医疗事故鉴定才能更加说明真实情况。针对患方要求进行法医鉴定的问题，我们认为，首先法医没有做临床鉴定的资质，法医的专业范围是尸检、伤残等级和伤情状况的认定。法医没有临床经验，就没有对临床的诊疗做出鉴定的资质，如果说一名医师没有医师执业证就不能执业，那法医连医师资格证都没有，又凭什么来评价临床呢？

　　如果医疗事故鉴定结论证明医院的诊疗确存在问题，那么医院也将就此承担应承担的责任。如果以“非法行医”和“篡改”病历为由头，阻止医疗事故鉴定的进行，以此让法院推定过错，让医院承担全部责任，导致案件事实无法查清，医院将承受不白之冤，患者的死亡原因也不能明朗。