除权判决申请书

申请人                                                          

法定代表人                    职务                    

单位地址                                                       

联系电话                                  

委托代理人                 职务               联系电话               

申请事项：

申请除权判决书

事实与理由：

申请人于    年   月   日在   （丢票地址）  因    （丢票原因）   

丢失汇票/支票   张，支付银行全称为                                   ，

出票人名称为                                                        ，

收款人名称为                                                       ，

票据号码为—                      ，票面金额为                      ，

法院于    年   月   日出具了公告，现公告期已满，特向法院申请除权判决书。

此致

北京市大兴区人民法院

                                         申请人                  

                                                年    月    日