律师解读未构成伤残和搭顺风车受伤保险公司如何理赔

一、定义
    保险理赔，是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。
    保险理赔的方式：保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。
　　赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当，而永远不会多于其价值。
　　而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的，因人的生命和身体是不能用金钱衡量的，所以，人身保险出险而使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。
　　　“伤 残”一词存在两个方面的含义，第一层意思是残疾；第二层意思是伤，即一般的伤，不构成残疾的伤。“伤残”两个字合在一起并不能仅指因伤致残一种情况，因为其不是因伤致残的专用名词，在医学术语中也并未把伤残二字固定为因伤致残。把“伤残”理解为仅指残疾而不包括只伤未残是片面的。
二、法律依据
    中国保险监督管理委员会网站上刊登的《〈机动车交通事故责任强制保险条例〉热点问题汇编》（以下简称《汇编》）中有这样两次一问一答可以说明。
提问：
    我是一名司机，我在一起事故中碰到这样一件事情：交警把死亡伤残理解为：死亡、受伤后残废，交警把伤者的护理费、误工费等都列入第二项医疗费8000元赔偿范围内，超出部份在商业险中赔偿。而保险公司把死亡伤残理解为：死亡、受伤、残废，把伤者的护理费、误工费等列入第一项死亡伤残50000元赔款范围内，认为不存在超出部份，交警列入商业险中的那一部份拒赔，要想赔这一部份的费用除非交警把超出部份列入第一项50000元赔偿范围内。我去找事故处理交警，把事情经过说给他听，要求更改事故处理单，处理交警在资询上级主管和保险公司相关人员后，对我说：这是交警支队与保险公司理解不同，他无权更改事故处理单，要想更改的话除非交警支队下命令。交警与保险公司互相一推，使我在这超事故中的赔款少了好几千元钱。我想请问：你们保监协会是如何理解“死亡伤残”这 四个字的，对于这件事情的发生你们又将如何去处理的？
回复：
    你好，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》及《机动车交通事故责任强制保险条款》，死亡伤残责任限额是指每次事故造成受害人死亡、受伤或残疾时，用于支付除医疗费用（含抢救费）以外的费用开支最高赔偿金额。死亡伤残费用包括误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食费补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费、精神损害抚慰金等合理费用开支。
   主席：我是上海市松江区人民调解委员会交警工作站的交通事故调解员。我们在工作中遇到三个问题，特向你咨询。一、一般伤者的误工费、护理费、营养费能否在交强险限额内理赔？我们在进行交强险理赔计算时，遇到几家保险公司对一般伤者（即不构成残疾）的误工费、护理费、营养费能否在交强险限额内理赔做法不一。有的保险公司认为，只要机动车有责任，被撞受害人虽然没有死亡或残疾，其因伤产生的医疗费、财产损失费、误工费、护理费、营养费等均可在交强险限额内理 赔；但有的保险公司称一般伤者的误工费、护理费、营养费不能在交强险限额内理赔，而应该按责任分担。询问：一般伤者的误工费、护理费、营养费能否在交强险 限额内理赔？二、摩托车被汽车撞，其损失费用能否在交强险限额内理赔？几家保险公司的做法也不一样，有的保险公司认为，摩托车是机动车，其被汽车撞后造成 的人伤（包括开车人和乘坐人）和财损，应按责任分担。有的保险公司则认为，摩托车的人伤和财损可以在交强险限额内理赔。询问：摩托车被汽车撞，其损失费用 能否在交强险限额内理赔？三、汽车和汽车相撞，对方的人伤和财损能否在交强险限额内理赔？谢谢！
   回复：
   一、依据《机动车交通事故责任强制保险条例》及《机动车交通事故责任强制保险条款》，死亡伤残责任限额是指每次事故造成受害人死亡、受伤或残疾时，用于支付除医疗费用（含抢救费）以外的费用开支最高赔偿金额。死亡伤残费用包括误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食费补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费、精神损害抚慰金等合理费用开支。即因道路交通事故受伤的受害人，误工费、护理费等是可以在死亡伤残责任限额内予以赔偿的。
　　二、《道路交通安全法》及《机动车交通事故强制责任保险条例》规定了上道路行驶的机动车都必须投保交强险。摩托车也属于机动车。摩托车与汽车发生道路交通事故的，应当依照有责或者无责分别适用交强险有责任或者无责任赔偿限额。
　 　三、《道路交通安全法》及《机动车交通事故强制责任保险条例》规定了被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损 失的，由保险公司依法在交强险责任限额内予以赔偿。即机动车之间发生道路交通事故造成人伤和财产损失可以在交强险责任限额理赔。
    所以，对“伤残”这一概念应坚持前述理解。在这里，残疾和受伤是并列的。若交通事故受害人只伤未残，交强险承保公司仍应赔偿受害人的误工费、护理费、交通 费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、精神损害抚慰金。
　　　同时在交强险条款中明确约定，人身损害赔偿的标准按最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释执行，可见，保险合同条款中只是把人身损害赔偿中的那些赔偿的项目分成了两个部分，分别归在死亡伤残责任限额、医疗费责任限额中。相反如果按保险公司的说法死亡和残疾的就不能赔付医疗费了，那国家设立交强险还有什么意义呢。因而即使未残依然是可以按交强险合同要求赔付护理和误工费的。
三、结论
　　　由此可见，对“伤残”这一概念应坚持前述理解。在这里，残疾和受伤是并列的。若交通事故受害人只伤未残，交强险承保公司仍应赔偿受害人的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、精神损害抚慰金。
四、搭顺风车受伤情况
    判断因保险车辆发生意外事故而受害的人属于“第三者”还是“车上人员”，必须以该人在事故发生当时这一特定的时间是否身处保险车辆之上为依据。
    根据交强险的相关规定，保险公司对道路交通事故损害赔偿在交强险责任范围内承担保险赔偿责任，而司法实践中，由于道路交通事故发生时，在场当事人仅为受害人和肇事车辆方，保险公司在举证责任中明显处于弱势地位，因此，应强调对受害方和肇事方的举证责任，着重调查双方对受伤原因的举证。受害方应当举证证明受伤时其身份已转化为第三人，而非因乘客身份受伤；车辆方则着重举证证明受伤为所乘车辆剐伤，而非其他原因所致。法院应当均衡当事人的举证责任，侧重于受害人身份及受伤原因的研究，并结合事故发生瞬间受害人所处的空间来分析，以保护所有当事人的合法权益。