律师解读发生医疗事故后患方如何搜集、保全证据

一、定义
　　　医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
　　　确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。
　　　医疗事故构成要件：
　　　1、医疗事故的主体是合法的医疗机构及其医务人员；
    2、医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规；
    3、医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在主观过失；
    4、患者存在人身损害后果；
    5、医疗行为与损害后果之间存在因果关系。
　　　证据保全：是指证据的固定和保管，即为了防止特定证据的自然泯灭、人为毁灭或者以后难以取得，因而在收集时、诉讼前或诉讼中用一定的形式将证据固定下来，加以妥善保管，以供证明主体分析、认定案件事实时使用的一种措施。
　　　《中华人民共和国民事诉讼法》第74条规定，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，诉讼参加人可以向人民法院申请保全证据，人民法院也可以主动采取保全措施。然而医疗事故从发生到诉讼是一个漫长的过程，等到提起诉讼后才申请人民法院保全证据大多为时已晚，难以被医患双方接受和认可，因此医患双方极少向人民法院申请证据保全。《医疗事故处理条例》第16条、第17条分别对病历和可疑医疗物品的保全进行了规定，要求医患双方当事人自行实施证据保全。这种规定切合医疗事故处理的流程和时限，因而是实践中通常采用的手段。
　　证据保全的方法，在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第24条中规定：人民法院进行证据保全，可以根据具体情况，采取查封、扣押、拍照、录音、录相、复制、鉴定、勘验、制作笔录等方法。
    法规中规定的病历封存原则《医疗事故处理条例》第16条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”根据法规的要求，病历的封存必须做到以下几点：
　　(1)、医患双方共同封存和启封，任何单独的一方进行封存和启封均属无效。
　　(2)、如果主观病历与客观病历难以区分时，可以对全部病历进行封存。
　　(3)、封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件。
二、如何保全、搜集证据
    出院患者的病历一般归档到医院的病案室，这样的病历已经经过了多级医生的审查，是比较完善的病历（患者只有听天由命了），但不管怎么完善，只要医院存在不规范的地方，还是能找到一些蛛丝马迹。
　　　住院患者的病历是不可能立刻完善的，这点患者要理解，有些辅助检查单并不可能立刻归档，但已经成型的病程记录等内容是不可以篡改的。
　　　（一）、复印、封存病历资料
　　　根据《医疗事故处理条例》第10条的规定:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
　　　患方复印（制）病历资料应注意几个问题：
　　　1、患方应按规定申请复印（制）病历资料：
　　　申请人可以是患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人。申请人应按要求提供有关证明材料。如结婚证、户籍证明、委托代理书等。
　　　2、有权复印（制）的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院表（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。
　　　3、医方拒不提供病历的，患方可要求医疗机构说明不能复印、封存的理由或向卫生行政部门申请其责令医疗机构改正。在必要时，可申请公证部门公证或法院进行诉前证据保全。
　　　4、复制时，申请人应当在场，复印（制）件，须经申请人核对。核对无误后，医方有义务在复印（制）件的每一页上加盖证明印记。
　　　5、复印（制）件与原件内容不一致的部分，以原件为准。但患者能证明不一致的部分系伪造、涂改的除外；医患双方共同封存的病历资料复印件、经公证机关依法公证的复印件以及公安、司法机关办案中，依法采集或保全证据中形成的复印件，其效力高于医方保有的原件。
　　　6、医患双方可以将全部病历资料及病理切片和蜡块等封存并签字盖章。
　　　7、可要求医疗机构出具封存证明。防止以后出现医疗机构提出患方没有要求封存的尴尬局面。
　　　8、医院无法提供病历资料，可以要求出具书面遗失证明。
　　　患方应及时复印封存病历资料，当患者还在住院治疗过程中，患方提出复印、封存病历时，医疗机构有时会提出为了不影响治疗，病历资料不能封存，这种情况下，患方可以要求封存病历资料的复印件。
    （二）、封存现场实物
　　　疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实现物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应由双方共同指定的，依法有检验资格的检验机构检验；无法共同指定的，由卫生行政部门指定。输血中，需对血液封存保留的，医方应通知该血液采供血机构派员到场。据此，封存的实物应当具有现场性；封存是医患双方的义务，一方拒不履行封存义务的，应承担不利后果。
　　　1、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，除封存未使用完的药物、血液或血液制品本身及容器处，注射针筒、安瓿、输液皮条、输液记录单也应一并封存。
　　　2、医疗设备故障引发医疗争议，双方可以就是否封存以及如何封存进行协商，协商不成，可以请求卫生行政部门或公安部门处理。
　　　3、医患双方可以协商共同封存录像资料，协商不成，可以请求卫生行政部门或公安部门处理。
　　　4、很多药品的保管有特殊规定，应当及时送检或由相关部门及时转交。
　　　5、有条件的情况下，可以对封存实物进行拍照、封存过程进行录像，或进行封存公证。
　　　封存物品送检启封时，也要求双方当事人共同在场，在场的双方当事人应具有完全民事行为能力，均保证在二人以上。为了保持封存物品的初始状态，保证检验结果的客观、真实、公正，封存物品的保存需要具备一定条件，如无菌、冷藏等，因此条例规定了由医疗机构保管封存物品。
    （三）、尸检
　　　1、尸检应在法律规定的时间内提出申请。
　　　患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
　　　2、选择尸检机构
　　　尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。
　　　3、可以委派代表观察尸检过程
　　　医疗事故争议双方当事人均可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程（患方委派的代表可以是近亲属、律师或其他有相关工作经验的人员）。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
　　　患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过２周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。
    （四）、查验医疗机构及医护人员资质
　　　患方了解医疗机构及医护人员资质，可以向医疗机构索取，也可以向卫行行政部门查询。根据《医疗事故处理条例》的规定，非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。
　　　此外，患方还要注意对一些重要的病例记录(如：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等)在医患双方在场的情况下进行封存，对医疗费单据等注意保存。
　　　根据《医疗事故处理条例》第10条和第16条的规定，病历的封存在医疗机构病历管理中不是必须的，医疗机构也没有病历封存的法定义务。法规赋予了患方对客观病历的复印权利，而且该权利无时间限制，患方可以根据自己的需要随时获得客观病历。
三、注意事项：
    1、看死病历，中途不可以打瞌睡，不可以去吃饭；
    2、 因为病历夹长的样子都差不多，要防止调包；
    3、任何后补的检查单不要塞进去，放到旁边另外一个单独的地方，并进行登记；
    4、 任何后补的病程记录不要塞进去，放到旁边另外一个单独的地方，并进行登记；
    5、病程记录（含长期医嘱、临时医嘱、护理记录、抢救记录等）是有时间先后顺序的，如果医生提出要保持病程记录的连续性，请告诉他用其它的空白病程记录纸另外记录；
    6、不要相信医务部门的人，他们在这方面的能力比医生更精明，他们太老道了——骗你没商量。
四、患方的举证责任及注意事项
　　1、患者承担的举证责任。根据《民事诉讼法》第64条规定的“谁主张，谁举证”原则以及最高法院证据规则，作为患者应承担接受医疗单位治疗护理和损害结果存在的证据有：（1）、在医疗单位治疗的病历及相关票据；（2）、在治疗过程中的体温单、化验单以及医学影像、拍片、检查资料；（3）、输液、输血、注射、药物等引起不良后果，现场实物；（4）、身体受到损害后所造成的后果；（5）、医疗单位所在居民平均生活水平情况；（6）、如果患者构成伤残的，还须提供权威部门的伤残等级鉴定书；（7）、其他用来证明在医疗过程中接受治疗所造成的损失以及侵害结果的存在所造成的损失等有关证据材料。
　　2、患者应注意掌握的自身权利。为了进一步保障患者在医疗纠纷中的权利，《医疗事故处理条例》对患者的权利作了新的规定，其核心是患者享有知情权和选择权，这些权利对患者在医患纠纷中起到积极有利的作用。（1）、患者有复印病例资料的权利；（2）、在发生医疗事故争议时，患者有与医疗单位共同封存病历资料的权利；（3）、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的患者享有与医疗单位共同封存现场实物、共同指定检验机构的权利；（4）、患者死亡进行尸检时，家属有请法医参加委派代表观看尸检过程的权利；（5）、患者有在专家库中随机抽取参加鉴定专家的权利；（6）、患者有对参加鉴定的专家提出回避的权利；（7）、患者在鉴定过程中有陈述、答辩的权利；（8）、患者对自身的病情、医疗措施、医疗风险享有事先知情的权利。
　　病历在医疗纠纷中往往起到其他证据不能起到的证明作用，这一点在医疗事故鉴定和医疗纠纷诉讼中是相通的。
　　《医疗事故处理条例》第十条明确规定了患者复制病历的权利和医方配合的义务。
　　　目前，到人民法院提起医疗赔偿纠纷诉讼，不以医疗事故鉴定为前提。患方的举证责任集中于损害后果(伤残等级、死亡等)和医疗关系(病历、医疗费单据等)。《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，在诉讼中，医学会医疗事故鉴定结论只是诉讼证据的一种，必须经过质证，且鉴定人应当出庭接受质询，才可能作为有效证据和作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据。其中，对造成患者死亡的，人民法院依据民法通则及相关法律法规可以支持患方关于死亡补偿费的赔偿请求。
五、确立医患关系的证据
　　　《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可见，医疗机构承担责任的前提是医患关系存在，是双方谈判的基础事实，而“过错”则是承担责任的必要条件。
　　　因此，患方首先应提供就诊的挂号凭证、病历、入院通知单、检验报告、医学影像检查单、医疗费发票等相关资料，来证明就诊的事实。
　　　医方有没有按照医疗科学和行业惯例、行业规定的要求，合理、谨慎地对患方诊断、治疗、护理，即医方有无履行其应尽的注意义务，是双方在争议发生时着重考量的地方，也成为举证的重中之重。主要有以下几类证据。
    1、书证类：相对于医患双方而言，医方在诊疗过程中是否有过错，原始的病历资料是非常重要的证据。《侵权责任法》第58条规定：医疗机构如有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。
    患方有权在医疗机构复印或者复制的客观病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。患方有权要求医疗机构封存患者本人的病历资料。发生医疗事故争议时，医疗机构职能部门在患者或者其代理人在场的情况下，将死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，予以复印并封存。封存的病历资料，存放在医疗机构职能部门，由医疗机构职能部门向患方出具封存证明，以便将来负责向有关鉴定机构或诉讼法院提交封存的材料。
    2、物证类：对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，患方应有意识地将现场遗留的一些药品、液体瓶等实物加以保管，最好是医患双方共同对现场实物进行封存，由医方保管并出具保管证明给患方。需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验，无法共同指定时，由卫生行政部门或法院指定。
    3、视听资料类：在纠纷处理中，经常会出现难以用文字形式保留证据，或者一方拒绝签字的情况，此时，录音、录像是保留证据最好的方式。近年来，一些医院针对一些高难度、危重患者等外科手术做手术全程录像，这项措施已经普遍得到各级医院的认同，但对于所有的手术都实施全程录像，还存在不少主客观的难题。2008年2月，重庆某民营妇产科医院提出了“倡导透明手术医疗，构建和谐医患关系”的口号，为推进普遍开展手术全程录像的工作打了前站，后效如何大家拭目以待。但不可否认的是，借助于高科技，使用录音笔、录音电话、监控等设备已成为保存证据必不可少的手段。
    4、言辞类：一些医疗机构在接待患方投诉的时候，经常要求患方必须写书面的投诉材料，同时也承诺在规定的时限内给予书面的答复。从某种层面上，书面的方式最直接反映双方的意思，对医方的保护更为明显，既固定了患方的陈述，又能在接受书面投诉后组织院内讨论，最后以更加专业的方式书面答复，避免因对不同科室的医疗知识的欠缺而解释不清等情形。因举证需要，医患双方有时候还需要请证人如患方同病房的病人及亲属做必要的证明。
六、诉讼时效
　　　《民法通则》规定人身损害赔偿纠纷案件的诉讼时效为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利受到侵害时起计算。民事权利一旦已超过时效，权利人便不得请求人民法院依诉讼程序强制义务人履行义务，即丧失了胜诉权。医疗纠纷案件的诉讼时效也不另外，对于医患双方争议案件的成败同样起着不可小觑的作用。
　　　最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第168条规定：人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。所以，医疗纠纷的当事人要主张自己的权利并胜诉的前提，是严格依照《民法通则》第136条、第137条的规定，在诉讼时效期间向有管辖权的人民法院提起民事诉讼，有时还需要提供证据来证明存在着诉讼时效的中断、中止或延长的情节。