滥用抗生素引发医疗纠纷

刘岳峰与湘潭市中心医院医疗纠纷

医疗过错鉴定律师意见书

尊敬的湘雅附二司法鉴定中心专家教授：

您们好！

湖南梁文律师事务所依法接受刘岳峰的委托，指派我参与刘岳峰与湘潭市中心医院医疗纠纷医疗过错的鉴定，我现就本案的有关事实与定性等向您鉴定中心阐述相关意见，供您们鉴定时参考。

一、医院病历极不规范，存在篡改伪造的嫌疑

1、客观事实上，2011年5月8日上午刘岳觉得身上有点痒，向值班医师反映过，被告知等王旭医师上班来看。5月9日上午，有三位医师查房，刘岳峰把上身的衣服揭开让她们看，胸、背部都有红斑点，双手手指第一指节处红、痛、痒，特别是食指处红斑很痒，还再特意把王旭医师叫到卫生间，脱了短裤给他看了大腿上长的红斑和包皮痒且水肿状。5月9日晚上，刘岳峰痒得不能入睡，夜里两点钟护士查房其向护士反映了相关情况，护士赶紧找了值班医师，立即送来了两粒扑尔敏，叫其马上吃下，后来慢慢不痒了才睡了一觉。5月10日上午，刘岳峰向经治医师王旭反映了先天晚上的情况，王医师没作答复。5月12日下午，刘岳峰用瘘做血液透析时，左手瘘周边开始出现了小小水泡（刘岳峰的手机照片可证实），晚上刘岳峰找到值班医师说明了情况，为防止外出时身上瘙痒，请值班医师开了八粒扑尔敏带去凤凰。然而，医院护理记录记载刘岳峰5月12日23时才诉全身骚痒，临时医嘱却记载5月12日2时30分给服了2粒扑尔敏片，明显自相矛盾，与客观事实不符。

2、医院临时医嘱却记载，5月12日9时35分医师给刘岳峰开了60mg氯雷他定分散片（息斯敏片，6粒，1盒），且已执行且核对，护士予以签字，然而，刘岳峰的日结算明细单上却没有氯雷他定分散片的记载，药房没发氯雷他定分散片，医嘱怎么执行与核对？明显是虚假的。

3、医院长期医嘱上，4月18日的黄芪注射液、4月19日的重组人促红素与疏血注射液、4月20日的头孢区胺、4月22日与5月14日的肝素纳、4月25日与5月5日的哌拉西林纳他唑巴坦纳与5月14日的氨曲南粉针以及5月15日的阿奇霉素针都没有给药途径、频次与停止时间的记载，严重违反医属的书写规范，无可操作性。那么，护士执行给药途径与频次及其变更以及停止长期医嘱的依据是什么？特别是，4月25日剂量为2.25g哌拉西林钠他唑巴坦钠的长期医嘱一直没有而5月5日又发出了同样的医嘱，然而，医嘱中的剂量明确是哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g即1支，而刘岳峰的日结算明细单上，哌拉西林钠他唑巴坦钠有时是2支，有时是4支，有时是6支，相同的医嘱存在不同的执行，明显存在伪造的嫌疑。

4、医院护理记录记载刘岳峰5月12日23时才诉全身骚痒，临时医嘱却记载5月12日2时30分与8时33分分别给服了2粒扑尔敏片，9时35分医师给刘岳峰开了60mg氯雷他定分散片，20时8分医师给刘岳峰开了4粒扑尔敏片，患者晚上才诉说骚痒医师却凌晨处方了止痒药，那么，医师处方扑尔敏片与氯雷他定分散片的临床依据是什么？简直是天方夜谭！护理记录与临时医嘱相矛盾，二者明显存在伪造的嫌疑。

5、护理记录除4月23日至28日有体温记录与5月14日、15日有体温、脉搏、呼吸、血压记载外，住院期间对体温、脉搏、呼吸、血压、心率与心律均无记载，特别是4月18日至21日、4月27日、4月29日至5月3日与5月6日至11日完全没有护理记录，5月7日至9日既没有任何长期医嘱也没有任何临时医嘱，严重违反诊疗护理常规。

综合以上事实与理由，医院病历的医嘱与护理均存在内容不全，医嘱与护士实际执行的治疗措施也严重不符，显然系篡改与伪造。

二、医院的诊疗行为严重违反医疗法规与操作规程

1、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）规定，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 外科手术预防用药目的为预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 外科手术预防用药基本原则为根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加，手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等，异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群的情况时才考虑预防用药。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(40-90 每次3.375g，每6小时1次，每日总量12g/1.5g；20-40 每次2.25g，每6小时1次，每日总量8g/1.0g；