手术同意书的法律含义分析

河南倚天剑律师事务所   何拥军

手术同意书是医疗机构在与患者建立诊疗服务合同关系过程中，在手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 它是医患之间诊疗服务合同的一个有机组成部分。类似的医学文书还有麻醉同意书、同意施行输血治疗书等等。实践当中，通过对手术同意书的法律含义进行分析，对于规范诊疗行为，正确处理医患纠纷都具有十分重要的指导作用。本文试图通过对手术同意书在诊疗服务合同法律关系中的特征、地位、作用及法律效力等方面的分析，揭示手术同意书的法律含义。

一、手术同意书的法律特征

手术同意书是患者到医疗机构就诊，接受诊疗服务过程中形成的医学文书，它具有如下法律特征：

1、手术同意书是在诊疗过程中形成的，是整个诊疗服务合同的一个组成部分，但不是必备内容。只限于需进行手术治疗的诊疗服务合同。

2、手术同意书是由医疗机构事先拟定好，主要条款能反复使用的格式文书；

3、手术同意书一般都有对术中和术后可能发生的问题的告知；

4、手术同意书的签定者为患者本人或者家属，患者不能签字或者没有家属在场时，如果情况紧急，随同人员或者医疗机构负责人员也可签字；

5、手术同意书一般都有告知虽经采取各项措施，但仍然有发生术中或术后风险的内容，该内容一般会成为医疗机构日后在与患者或其家属发生纠纷时主张免责的依据。

6、手术同意书是患者病历的一个重要组成部分，共同构成诊疗服务合同的内容。

二、手术同意书在诊疗服务合同中的地位和作用：

手术同意书作为诊疗服务合同的一个有机组成部分，在整个诊疗服务过程中处于核心地位，它是明确医疗机构和患者之间法律责任的重要证据。一般情况下，从患者到医疗机构就诊开始到患者治愈结束，医疗机构的医务人员按照规定都要详细记录在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料，这些资料的总和称为病历，包括门(急)诊病历和住院病历。当然，并非每份病历都有手术同意书。本文仅围绕需要手术的病案对手术同意书在诊疗活动中的地位加以分析。为了更好的说明问题，笔者借助某医院的一份剖宫产病案进行了研究。产妇刘某的预产期为2004年7月10日，在爱人的陪同下提前到了某县医院妇产科住院准备生产，妇产科的医生首先听取了产妇对预产期的介绍，并为她作了必要的检查，如听了胎心音，检查胎位是否正常等，以此判断产妇能否顺利生产。为了更加准确的作出判断，医生又借助B超检查仪查看了胎儿的发育情况，发现脐带绕着胎儿的脖颈并且还是逆产位，如果要采取顺产的话显然会有危险。医生就把检查结果告诉了产妇的丈夫，预产期到了，产妇出现了宫缩阵痛等产前症状，根据上述情况，医生决定采取剖宫产手术，并向产妇的丈夫告知了手术前、手术中和手术后可能发生的并发症及风险，如：对麻醉药的异常反应致呼吸、循环的严重抑制，手术中可能会出现病人呼吸、心跳骤停，失血过多，胎儿死亡，手术后会留有疤痕等风险和后果。如果同意手术就在手术同意书上签字。在此情况下，产妇丈夫别无选择，就签字同意剖宫产，最后，手术取出胎儿，没有发生任何意外。在上述病案中，所有的检查都有记录，从产妇的体温、脉搏，血压到胎儿的胎位，胎心音记录等资料显示产妇顺产会遇到很大风险，在此情况下，手术同意书就决定了整个诊疗活动的进程和结果，是否同意剖宫手术，取决于患者和患者家属的态度。当然在紧急情况下，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字则属例外情况。如果患者家属不同意手术，产妇顺产就要面临脐带绕颈，胎儿在生产过程中有窒息可能的风险；如果同意手术，意味着产妇要面临手术前麻醉时和手术中大量失血，胎儿心跳骤停，并发感染以及手术后因搬动和体位骤变，引起呼吸、循环抑制等风险。人命关天，何去何从，手术同意书的核心地位和作用得以凸现。

三、手术同意书在诊疗活动中的法律效力

上面已述，手术同意书是在诊疗过程中由患者本人或者法定代理人，或者是近亲属签署同意手术的医学文书。但是，站在法律的角度如何看待手术同意书的法律效力，值得商榷。笔者结合上述病案对此进行粗浅分析。

笔者认为，手术同意书作为一个医学文书，它至少涉及以下法律问题：

1、手术前，医师对患者或是患者家属的告知事项能否作为医疗机构在发生事故时的免责理由。

该问题在实践中有两种观点，一种观点认为，医疗机构在手术前已明确告知了患者手术中可能存在的风险，即使出现不良后果医疗机构也不应承担任何民事责任。另一种观点认为，手术同意书作为医疗机构和患者之间的诊疗服务合同关系的一个重要文书，其内容应符合法律的规定。根据《合同法》第四十条的规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。不能成为医疗机构免责的理由。笔者同意第二种观点，理由如下：

患者作为弱势一方，到医疗机构就诊，目的只有一个，就是想尽快治好伤痛，虽然医疗机构告知了手术的风险，但在生死攸关的时刻，谁也无暇顾及研究医师告知的内容是否符合诊疗的常规，更别提对自己是否有利了。如上述剖宫产病案，在胎儿脐带绕颈，难以顺产的情况下，除了进行剖宫产手术外，作为准爸爸来讲，别无选择，你是签也得签，不签也得签。孩子的安危压倒了手术可能造成的一切不良后果。从合同意思自治的原则来讲，这个手术同意书就非准爸爸的真实意愿。当然，从医疗机构的角度来讲，医生在进行手术时肯定会遵守医疗工作制度和操作常规，并应如实告知拟行手术措施的有关事项，非因法定情形造成患者不良后果的，即使手术同意书中有明确的告知，并有免责的条款，医疗机构仍然要承担相应的民事责任。根据《医疗事故处理条例》第三十三条的规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的；如果经鉴定不属于医疗事故的医疗机构才可以免责。

2、手术同意书上谁有权进行签字。

根据卫生部、国家中医药管理局共同制定的《病历书写基本规范》(试行)的规定，能够在手术同意书上签字的人员有：患者本人，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。但是，笔者认为对近亲属的范围有必要进行划定，以免发生争议。

3、在手术同意书上签字具有什么样的法律效力，能产生什么法律后果。

对患者实施手术或者特殊检查、治疗或者实验性医疗等措施时，根据医疗操作规范的规定，应取得患者的书面同意。但是，在手术同意书上签字具有什么样的法律效力，能产生什么法律后果？实践中，恐怕很少有人仔细深究过。笔者认为，患者本人签字同意医疗机构实施相关手术措施是诊疗服务合同关系中就某一具体诊疗行为所作的补充约定，手术同意书的签定会使医患之间的权利义务关系更加明确和完整，对于发生医疗事故或是医疗争议时解决纠纷能起到约束作用，对于防止因责任划分不清，引发医患矛盾升级等具有重要意义。

4、手术同意书都涉及患者或者患者家属的哪些权利。

手术同意书是患者本人对自己生命健康权的处分行为，它涉及患者的如下权利：

首先是患者或者家属对医疗机构拟行手术的知情权，拟行的手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险等相关情况事先都要告知患者或家属，特殊病情需对患者本人保密的除外；

其次是患者本人或者法定代理人对患者人身权的处分，具体一点是对自己身体器官完整的处分权。你同意手术，意味着要把自己的身体完整和器官的完整权利交由医生根据医治病情的需要进行处置，如开刀、截肢、缝合、器官切除、置入人工器官、剃去毛发、移植皮肤等。当然，有些急诊病案，为了挽救生命的需要，医疗机构可基于职业道德和善意的愿望决定对患者某一器官的处分，如截肢、脾破裂后切除等。

再有，因手术的需要，患者还要放弃对医生的隐私权。如乳腺切除，人工流产等，不能因为医生作手术时窥看到了患者的隐私部位或者身体上的特殊标记就指控医生侵犯了自己的隐私权。当然，医生和护理人员应恪守职业道德和执业纪律，不得把在手术中获取的患者身体特征，特殊标记等需要保密的事项对外传播。如果医生在手术时把看到的患者身体特征向外散布就构成对患者隐私权的侵害。另外，特殊病人的病情需要保密，即使患者签署了手术同意书，医生也不得向外披露患者的信息，否则也可能涉及侵害到患者的隐私权。如爱滋病患者、性病患者等。

还有，不具有完全民事行为能力人患者的父母的基于监护权所产生的法定代理权和基于特定义务产生的代理权。前者如父母给未成年子女签字同意手术，即是为了未成年子女的利益行使的法定代理权；后者如为抢救危重病人，在没有家属和近亲属在场的情况下，医疗机构的负责人或者被授权的人也可签署手术同意书，这种情况下是根据医疗机构救死扶伤的职责所产生的法定代理权。

通过以上几方面的分析，笔者认为，手术同意书不仅是一个医学文书，同时它还是医患之间诊疗服务合同法律关系中一个重要的法律文件，对于明确医患之间的权利义务关系，解决医患纠纷都具有重要的参考价值。相信随着医疗行为的逐步规范，包括手术同意书在内的医学文书将会更加注重对患者权利的平衡和保护，使处于弱势地位的患者在治愈病痛的同时感受到法律的人文关怀。