刑事附带民事起诉状（自诉案件用）

刑事附带民事起诉状（自诉案件用）

    自诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）

    被告人：（同上）

    案由：（罪名、赔偿）

    诉讼请求：

   1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

   2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

    事实和理由：

    （写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

    证据和证据来源，证人姓名和住址：

    此致

ΧΧ人民法院

    附：本诉状副本　　 份

        列明其他证据材料

            　　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼自诉人：         

            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

【 范 文 】

刑事附带民事诉状

    自诉人：李×生，男，26岁，××市××单位工人，住××区×马路××号。

    委托代理人：

    被告人：李×友，男，39岁，××市师范学校教员，住××郊区××里40栋609号。

    被告人：李×起，男，29岁，××市第五皮鞋厂工人，住××区××马路××村29号。

    案由：故意伤害罪

    诉讼请求：

   1．请依法追究共同被告人伤害罪的刑事责任。

   2．请依法追究共同被告人民事赔偿责任，赔偿医药费2000元。。。。。。。

    事实与理由：

    被告人系同胞兄弟，其家原住××区××马路130号，与自诉人相邻，后将住房出卖，只留被告人之母住在原址临时建筑的矮房之内，因此被告人等时常逗留于此。1990年6月24日下午2时许，自诉人到姑母(也住××马路130号)处，路经被告人临时住处时，酒气醺醺的被告人李×友突然戏弄自诉人，大呼自诉人绰号。自诉人不满，委婉地请示其别再呼叫。不料，被告人李××竟不通情达理，先是破口大骂，继而再手持两块大砖，砸自诉人前额未中，又重击自诉人背部，自诉人一时难忍，被邻人劝阻。被告人李××十分嚣张，无理指责前来劝解的邻居，野蛮殴打驾驶拖拉机仗义执言的青年，激起公愤，后由自诉人姑母出面，此事方才平息。当晚九时许，与邻居李庆×外出 ，给孩子购药返回又经过被告人临时住处时，被告人李×友又唤自诉人乳名，让自诉人到跟前，自诉人觉得事已平息，不及多想，被告人李×友突然窜出，乘自诉人不备，向自诉人面部猛击一掌。自诉人被迫防卫。被告人之母公然纵子行凶：“有种的到河边打，一个对一个，谁有本事，把谁弄死！”被告等有恃无恐，李×友在自诉人面前继续挥拳攻击，李×起窜至自诉人身后狠掐自诉人颈部，前后夹击，自诉人无法相顾。被告人李×友乘机抄起铁锨猛砍自诉人头部，自诉人顿时血流满面。被告人李×友腰藏菜刀，伺机再下毒手。嗣后，自诉人经××医学院附属医院X射线检查：左前额部软组织裂伤，伤口约5厘米，深达骨膜；颅骨凹陷性骨折，深达1厘米(手术缝合7针)。自诉人为治伤，造成很大经济损失；体肢虚弱，头晕目眩，呕吐失眠，骑车行路，言谈举止不能用力，医嘱需复查手术，至今不 能工作。（应当写明花去医疗费多少，误工费多少。。。。。

    综上所述，自诉人认为：被告人等无端寻衅，首先打人，蓄谋伤害自诉人的行为，情节恶劣，后果严重，已触犯刑法第134条之规定，构成故意伤害罪；同时被两告人还应承担民事赔偿责任。故自诉人依依照刑事诉讼法170条及77条之规定提起附带民事诉讼，追究两被告的刑事和民事责任。望贵院依法裁判。

    此致

××市××区人民法院

                                                                 具状人：李×生

                                                              19××年×月×日

    附：

   1、自诉状副本2份。

   2、医院诊断书一份。

   3、医疗费发票一本。

   4、司法鉴定书一本。

   5、证人证言2份。