商业建安险意外保险伤残等级条款不明确赔偿终审案例

重庆市第二中级人民法院

民事判决书

（2011）渝二中法民终字第01456号

上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司。

被上诉人（原审原告）吴永贵。

上诉人泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司与被上诉人吴永贵保险合同纠纷一案，重庆市万州区人民法院于2011年5月27日作出（2011）万民初字第2900号民事判决，泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院审理查明，2009年5月25日，重庆市万州区云峰建筑工程有限公司（以下简称云峰建司）与万州区余家中心卫生院（以下简称余家卫生院）签订《建设工程施工合同》，约定云峰建司承建余家卫生院业务楼加层（七楼）土建工程，开工日期2009年5月26日，竣工日期2009年7月26日。同月26日，余家卫生院向云峰建司发出《开工通知书》，称因工程方案局部需要重新调整，现不具备开工条件，推迟开工时间，具体开工时间为2009年7月30日。吴永贵为云峰建司该工程的雇佣工人。

2009年6月4日，云峰建司向泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称泰康人保重庆分公司）投保团体险，在泰康人保重庆分公司提供的《团体保险投保单》上填写了相关内容，其中：保险期间2009年6月4日零时起至2009年8月3日二十四时止，险种名称建工险，保险费1000元。并向泰康人保重庆分公司提供了《建设工程施工合同》。同月8日，泰康人保重庆分公司工作人员在核保意见处批注“同意承保。”业务员为康建、崔坤芳。同日，泰康人保重庆分公司向云峰建司递交了《泰康团险保单》，该《泰康团险保单》由《保险单》、《特别约定》、《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》、《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款》组成。《保险单》载明：投保单位云峰建司，保单号码281301019302，被保险人/受益人，以被保险人名单记载的内容为准；险种，1、泰康建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2009年6月4日零时起至2009年8月3日24时止，保险金额100000元，保险费400元，人数100人，2、泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险，保险期间自2009年6月4日零时起至2009年8月3日24时止，保险金额10000元，保险费600元，人数100人。《特别约定》内容为“本单项下被保险人为投保企业所承建的工程项目施工现场管理和作业人员，保险止期为施工合同规定的工程竣工之日止，但最长不超过一年。每人建工意外保额10万元，建工意外医疗保额1万元，工程名称：万州区余家中心卫生院业务楼加层（七楼），建设地址：万州区余家镇。……。”《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》第1.2“保险责任”中第二款“意外残疾保险金”规定“被保险人遭受意外伤害并以该意外伤害为直接且单一原因导致被保险人有中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称附表1）所列残疾之一时，本公司按保险单上载明的该被保险人名下的保险金额乘以附表1所载相应残疾程度对应的给付比例向该被保险人给付残疾保险金。如果被保险人自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……。”第4.1“保险期间”第二款规定“因各种客观原因造成工程停顿，投保人可以提出暂时中止本合同，但需以书面形式向本公司申请。本公司审核同意后，本合同自本公司接到投保人书面申请的次日零时起中止，在本合同中止期间发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。工程重新开工后，投保人可以向本公司书面申请恢复本合同效力，经本公司审核并书面同意后次日零时起，本合同效力恢复，但累计有效保险期间不得超过本合同对保险期间的约定。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》：第一级..给付比例100%；第二级..给付比例75%；……；第六级..给付比例15%；第七级..给付比例10%。《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款》第1.2“保险责任”第一款规定“在本附加合同有效期内，被保险人在本附加合同约定的施工现场或投保人指定且已书面告知本公司的生活区域内遭受‘意外伤害’，并因该意外伤害在‘医疗机构’接受治疗，从而发生符合‘本公司住所地’社会基本医疗保险政策规定范围（以被保险人进入医疗机构时正在执行的社会基本医疗保险政策为准）的合理且必要的医疗费用，本公司在扣除‘免赔额’100元后对剩余部分的医疗费用按80%的比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险金可多次给付，但本公司累计给付的意外伤害医疗保险金金额以本附加合同载明的该被保险人的保险金额为限。”第四款规定“若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了部分补偿，本公司只对被保险人获得部分补偿后剩余部分的医疗费用在扣除免赔额100元后按80%的比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金。若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了全额补偿，则本公司对被保险人已获得补偿的医疗费用不再向被保险人承担保险金给付责任。”第4.2“保险期间”规定“本附加合同的保险期间与主合同的保险期间一致。”云峰建司经办人员向泰康人保重庆分公司的工作人员就《特别约定》中“保险止期为施工合同规定的工程竣工之日止，但最长不超过一年”进行询问，泰康人保重庆分公司的工作人员解释，只要在一年内发生保险事故就给付保险金。同日，云峰建司交纳保险金1000元。

2009年9月7日下午2时30分，吴永贵在施工过程中，被重物压砸伤右踝关节，于同日被送往重庆三峡中心医院住院治疗。同月30日吴永贵出院，出院诊断为有胫腓骨下段粉碎骨折并踝关节半脱位，全身多处擦伤，医疗费用19859.77元。2009年12月1-2日，吴永贵在重庆三峡中心医院检查、行手术，支付医疗费369.14元。同月7日，吴永贵委托重庆市万州司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定、对后续医疗费进行评估。同月8日，该司法所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：吴永贵的伤残程度属十级，内固定物取出费用估算为6000元左右。事后，吴永贵向泰康人保重庆分公司申请理赔。2011年2月22日，泰康人保重庆分公司向吴永贵发出《不予受理通知书》，不予受理原因是发生事故时间不在保险期内。

吴永贵在庭审中，就其保险意外伤残保险金10000元的诉讼请求，增加请求金额18736元，为28736元。在该院指定的期限内吴永贵未就增加的请求金额18736元交纳诉讼费。

一审法院认为，云峰建司在泰康人保重庆分公司制作的《团体保险投保单》上填写相关内容后，将该《团体保险投保单》交给泰康人保重庆分公司，表明了投保建筑团体保险的要约行为。泰康人保重庆分公司审核后批准同意承保，并向云峰建司发送《泰康团险保单》系承诺行为。双方之间的保险合同关系成立，并于成立时生效。前述要约行为和承诺行为系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的禁止性规定，为有效合同。该案所属保险合同主要组成部分包括：《保险单》、《特别约定》、《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》、《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款》等。吴永贵系云峰建司所投保承建的工程项目作业人员，在投保人数100人之中，为被保险人。吴永贵作为被保险人向泰康人保重庆分公司理赔，符合法律规定。《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》第4.1“保险期间”第二款规定“因各种客观原因造成工程停顿，投保人可以提出暂时中止本合同，但需以书面形式向本公司申请。本公司审核同意后，本合同自本公司接到投保人书面申请的次日零时起中止，在本合同中止期间发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。工程重新开工后，投保人可以向本公司书面申请恢复本合同效力，经本公司审核并书面同意后次日零时起，本合同效力恢复，但累计有效保险期间不得超过本合同对保险期间的约定。”该案中，云峰建司不存在开工后工程停顿，后又重新开工的情形，仅是因业主的原因，延迟开工时间到2009年7月30日。且泰康人保重庆分公司也未告知云峰建司工程不能按期开工应向泰康人保重庆分公司申请暂时中止保险合同。因此，该规定对云峰建司、吴永贵均不具有约束力。《保险单》载明保险期间自2009年6月4日零时起至2009年8月3日24时止。《特别约定》约定“本单项下被保险人为投保企业所承建的工程项目施工现场管理和作业人员，保险止期为施工合同规定的工程竣工之日止，但最长不超过一年。……。”该《特别约定》属于特别条款，对双方当事人产生约束力，在发生争议时应优先适用。按照普通人通常理解解释，保险期间最长不超过一年，就是从投保日到保险终止日为一年，即2009年6月4日至2010年6月3日。且在云峰建司就保险期间询问时，泰康人保重庆分公司工作人员解释只要在一年内发生保险事故就给付保险金。工程施工中，于2009年9月7日发生保险事故，造成吴永贵意外受伤，此时尚在保险期间内。泰康人保重庆分公司辩称保险期间的止期为2009年8月3日，保险事故发生时已过保险期间的理由不能成立。吴永贵要求泰康人保重庆分公司支付保险金的诉讼请求，该院予以支持。吴永贵因保险事故造成的伤残程度为十级，因本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（即附表1）最低伤残等级为七级，未对七级以下伤残等级作特别约定，故应参照七级伤残等级予以计算确定，即吴永贵获得的意外伤害伤残保险金为10000元（100000元×10%）、意外伤害医疗保险金为7920元〔（10000元-100元）×80%〕。依照《中华人民共和国保险法》第十条第三款、第十三条、第三十条、第三十一条第一款第（四）项、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第三条之规定，判决：一、泰康人保重庆分公司于该判决生效后五日内给付吴永贵意外伤害残疾保险金10000元。二、泰康人保重庆分公司于该判决生效后五日内给付吴永贵意外伤害医疗保险金7920元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由泰康人保重庆分公司负担。判决后，泰康人保重庆分公司不服，向本院提起上诉。

上诉人泰康人保重庆分公司上诉称：一、一审判决认定吴永贵发生的意外事故发生在保险期间内，泰康人保重庆分公司应承担保险责任是完全与事实不符，认定错误。吴永贵发生的意外事故是否在保险期间内，应当依据保险合同的约定进行认定。云峰建司与泰康人保重庆分公司签订的保险合同，保险期间为2009年6月4日至2009年8月3日。吴永贵的意外事故发生在2009年9月7日，该事故发生时，保险期间已经终止，泰康人保重庆分公司无义务向其支付任何保险金。一审判决认定保险期间是2009年6月4日至2010年6月3日，无任何事实及法律依据，对保险合同中“本单项下被保险人为投保企业所承建的工程项目施工现场管理和作业人员，保险止期为施工合同规定的工程竣工之日止，但最长不超过一年”的理解和解释是完全错误的。该约定的意思是保险期间以施工合同规定的工期为准，工期是几个月保险期间就是几个月，但是如果工期超过一年的，保险期间则不会超过一年，而是以一年为最长保险期限。本案所涉保险合同承保的工程的工期只有2个月，因此保险期间也只有2个月，与保险合同约定的期间一致，而不是一审认定的一年。二、即使本案所涉的意外事故发生在保险期间内，一审判决认定被保险人的伤残等级属于保险事故范围，泰康人保重庆分公司应向吴永贵给付意外残疾保险金，也是完全没有事实及法律依据的。泰康人保重庆分公司是否应赔偿吴永贵意外残疾保险金应当依据保险合同的约定进行判断。本案所涉保险合同已被一审认定为合法有效的合同，依据云峰建司与泰康人保重庆分公司签订的保险合同即《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》第1.2条“保险责任”第二项“意外残疾保险金”的约定中所附附表1所列的残疾程度共七级三十四项，只有在七级三十四项残疾程度之一，才属于保险合同约定的保险事故范围，泰康人保重庆分公司才承担给付意外残疾保险金的保险责任。吴永贵的实际残疾程度不属于保险合同附表1所列的七级三十四项残疾程度，则不属于保险合同约定的保险事故范围，泰康人保重庆分公司无支付意外残疾保险金的合同义务。一审判决置其已经认定的合法有效的合同于不顾，以“参照”方式进行判案实属错误。综上，一审判决主要事实认定错误，严重混淆是非，侵害了泰康人保重庆分公司的合法权益，请求撤销一审判决，改判驳回吴永贵的诉讼请求；诉讼费由吴永贵承担。

被上诉人吴永贵答辩称：一、泰康人保重庆分公司认为保险合同约定的保险期间为2009年6月4日-2009年8月3日，吴永贵所发生的保险事故不在保险期间，但泰康人保重庆分公司忽略了泰康人保重庆分公司向投保人提供了《特别约定》，该约定明确保险止期为施工合同规定的工程竣工之日止，最长不超过一年。双方签订保险合同之后，我方发现当时工程还未开工，故找到对方要求更改保险期间，但保险公司告知工程没有开工不要紧，只要竣工时间在一年内完工就可以，该事实有保险公司的业务员的证实佐证。二、对于伤残等级在七级以下不予赔偿的理由，在《保险单》中均没有七级以下不赔的约定，保险公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（即附表1），保险公司认为七级以上才赔，根据《合同法》三十九条的规定，该附表1系保险公司提供的格式条款，不能从保险公司主张的进行认定，应当从有利于投保人利益进行认定，同时保险公司没有尽到七级伤残以下不赔的告知义务。综上，泰康人保重庆分公司应当按保险合同的约定进行理赔，一审处理正确，应驳回上诉，维持原判。

除对“云峰建司经办人员向泰康人保重庆分公司的工作人员就《特别约定》中‘保险止期为施工合同规定的工程竣工之日止，但最长不超过一年’进行询问，泰康人保重庆分公司的工作人员解释，只要在一年内发生保险事故就给付保险金。”的事实有异议外，双方当事人对一审查明的事实无异议，本院对双方当事人无争议的事实予以确认。

二审中，吴永贵、泰康人保重庆分公司对一审判决认定的意外伤害残疾保险金10000元、意外伤害医疗保险金7920元的金额无异议。

本院认为，云峰建司与泰康人保重庆分公司签订的《泰康团险保单》所属保险合同主要组成部分包括：《保险单》、《特别约定》、《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》、《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款》等。吴永贵系云峰建司所投保承建的工程项目作业人员，在投保人数100人之中，为被保险人。

本案争议的焦点：一、吴永贵所发生的事故是否属于发生在保险期间。二、十级伤残是否属保险合同约定的理赔范围。

一、本案发生的伤害事故是否属于发生在保险期间的问题。

首先，虽然《保险单》载明的保险期间自2009年6月4日零时起2009年8月3日24时止。但因业主的原因延迟开工时间到2009年7月30日，如果从2009年6月4日零时起计算保险期间，对投保人显失公平，况且泰康人保重庆分公司没有告知云峰建司工程不能按期开工属于《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》第4.1“保险期间”第二款“因各种客观原因造成工程停顿，投保人可以提出暂时中止本合同，但需以书面形式向本公司申请。本公司审核同意后，本合同自本公司接到投保人书面申请的次日零时起中止，在本合同中止期间发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。工程重新开工后，投保人可以向本院书面申请恢复本合同效力，经本公司审核并书面同意后次日零时起，本合同效力恢复，但累计有效保险期间不得超过本合同对保险期间的约定”规定的中止事由。根据《合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条予以说明”的规定，泰康人保重庆分公司没有明确告知云峰建司不能按期开工属于中止保险合同的事由，云峰建司不存在开工后工程停顿又重新开工的情形，因此，该约定对云峰建司不具有约束力。其次，根据《保险单》所附《特别约定》载明：保险止期为施工合同规定的工程竣工之日止，但最长不超过一年。该《特别约定》属于特别条款，对双方当事人产生约束力，在发生争议时优先适用。本案实际施工时间符合《特别约定》的规定，当投保人与保险人对保险期间发生争议时，按照普通人通常理解保险期间最长不超过一年，即2009年6月4日至2010年6月3日，因此，在工程施工中，于2009年9月7日发生的保险事故属于发生在保险期间，造成吴永贵意外受伤，泰康人保重庆分公司应当承担理偿责任。第三，从双方订立合同的目的看，云峰建司向泰康人保重庆分公司投保建工险的目的是在施工期内发生安全事故而规避经济风险。按照施工合同约定的工期为二个月即从2009年5月26日至7月26日止，但因建设单位的原因，实际施工日为2009年7月30日，工期也应从实际施工日起计算二个月，竣工日期就应为2009年9月30日。按照双方保险合同约定的保险期间为二个月即从2009年6月4日至8月3日。期间均为两个月，只是计算的起止时间不同。按照保险合同应当符合本次保险订立的目的，该保险期间的起止计算应与工期起止计算相一致，即应从2009年7月30日起计算，止于2009年9月29日，这也符合权利义务相一致原则。因此，吴永贵意外受伤于2009年9月7日，应当属于保险事故。

二、十级伤残是否属保险合同约定的理赔范围。

如前所述，根据《合同法》三十九条的规定，泰康人保重庆分公司在《保险单》后所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（即附表1）最低伤残等级为七级，即只对七级以上伤残进行赔偿作了特别约定，但没有对七级以下伤残等级不予赔偿给云峰建司作出明确告知和解释义务，应当按照普通人通常理解七级以下伤残应当赔偿并参照七级伤残等级进行确认。

综上，泰康人保重庆分公司的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款(一)项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费248元,由泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长 李学文

代理审判员 安 娜

代理审判员 龙江莉

二○一一年八月十五日

书 记 员 何万里