情理结合 彰显法律的正义（医保案例）

        申请人宋某，因患慢性肾衰竭、尿毒症期等重病就医保待遇与深圳市某物业管理有限公司发生争议，仲裁委员会于2009年8月10日立案，8月24日开庭审理。经查明，申请人宋某，从2004年至2007年期间，每年与被申请人深圳市某物业管理有限公司签订一份为期6个月的《临时用工合同》，即从当年5月1日起至当年9月30日止，其余时间不用上班也不属于被申请人管理。2008年5月初，申请人再次被被申请人聘用，双方欲续订合同时，申请人因身体不适于2008年5月13日口头向被申请人的物业经理请假回到老家——陕西省城固县。后来，申请人宋某因患慢性肾衰竭、尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血等严重病症，先后在陕西和深圳两地6家医院住院或门诊治疗，共开支住院费用39500.01元、门诊费用33531.38元，两项合计人民币73031.39元；其中通过社保基金管理局福田分局报销医疗费用27859.78元，通过门诊医保记账报销16260.41；目前尚有28911. 20元的门诊和住院发票款未予以报销。

申请人在住院医疗中，医师建议其择期行肾移植术（手术、住院及术后早期治疗费用约20万元），但因个人医保账户中医保基金余额不够，无法及时行肾移植术。于是，申请人向仲裁委员会提出仲裁申请，要求被申请人为其补交2004年4月25日至2008年5月13日期间的社会养老保险；同时要求被申请人赔付其因被申请人没有及时办理社会保险导致医疗费用不够，错过了换肾的机会造成的损失200000元。 

针对申请人的诉求，被申请人深圳市某物业管理有限公司提出如下答辩意见：1、申请人要求补交社会养老保险的请求不属于劳动争议的受案范围。2、申请人关于我公司没有办理社会保险的陈述不属实，被申请人已在2005年7至9月份期间为申请人缴纳了社会养老保险费。3、根据双方签订劳动合同的约定，被申请人给予申请人的工资为1000元/月，但实际被申请人每月支付申请人的工资为1300元，根据申请人流动工作的情况以及申请人与被申请人签订的合同是短期季度性用工，被申请人实际将应为申请人缴纳的社会保险以现金方式每月发放给申请人。4、申请人诉求因错过了换肾的机会造成200000元的损失没有实际发生，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》的有关规定，申请人换肾的费用即器官源及组织源以及器官源检查和治疗的费用并不属于社会保险偿付的费用，即使申请人遭到换肾所产生的费用社保也不予偿付。5、申请人提出的仲裁请求已过仲裁时效，申请人从每月领取工资之日起，就应该知道公司并没有按有关规定为其缴纳社保，其应该知道在未来的权利有可能得到一定的损失，上述劳动争议应按《劳动法》确定仲裁时效执行，时效为60天。

本案的焦点问题是：1、申请人与被申请人签订的是以完成一定工作任务为期限的劳动合同（被申请人所称是临时性或季节性的合同），在合同期限以外的时间申请人每年至少有6个月未在被申请处上班。此种情况，被申请人是否有义务连续为申请人投保。如被申请人每年依法及时为申请人缴纳6个月的社会保险费，申请人每年的医疗保险也会停保6个月；这种情况，申请人就医享受医疗保险待遇是否有一定影响。

2、申请人诉求因错过了换肾的机会，要求被申请人支付换肾20万元，因事实而没有实际发生；根据有关规定，肾脏器官移植除移植手术治疗费外，购买肾脏器官的费用约20万元左右应自理，而申请人要求支付换肾20万元的费用是否属于仲裁调整范围。

3、申请人宋某目前尚有未报销的28911. 20元门诊和住院发票款，因该部分费用不在社会保险基金报销范围之内，且申请人也没有提出具体诉求，因而应依法予以驳回。如果出现此种裁决结果的话，申请人宋某认为自己求助无门，会产生悲观情绪，走上极端。

本案有其他个案不具有的特殊性，就是申请人因重病在身，自己对恢复健康已绝望(自称在为后事做准备)；且多次到被申请人处纠缠闹事，长期带刀在身，扬言要采取过激行为解决问题。针对此种情况，本案仲裁员根据该案的实际情况已二次组织双方当事人调解，又二次分别与当事人单独沟通和调处；通过多方面的调处，申请人逐步降低要求最后提出5万元一次性解决的方案，还被申请人极力推卸责任只愿意一次性给付1.2元了结。由于双方差距较大，该案未能调解结案。

本人对该案处理的意见：目前，申请人宋某的病情日趋严重，每个星期因慢性肾功能衰竭必须门诊透析治疗，需要大笔医疗费用。由于申请人家境不好，医保基金支付有限，再加上被申请人拒不支付相关费用，会导致对申请人的治疗中断。当前，正值国庆六十周年大庆之际，举国上下以维护社会稳定为第一要务；从我们掌握的情况分析，申请人宋某是当前不稳定的对象，随时有可能做出过激行为。因此，从当前维稳和申请人面临的实际困难情况出发，从本着人道和稳定申请人的情绪着想，应对该案作出有利于保护申请人权益的实体裁决。其理由如下：

1、申请人宋某与被申请人深圳市某物业管理有限公司在合同履行期间和在2008年5月至2009年1月期间（申请人住院期间）的劳动关系明确，双方均应按照法律的规定享有权利、履行义务。根据《劳动法》第七十二条的规定，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。被申请人作为用人单位，必须依法履行法定义务，不能以任何原因、任何理由不予办理。而被申请人在合同期间没有为申请人缴纳社会保险，有违法律的规定。在本案中，申请人要求补交养老保险，符合法律规定，仲裁委员会应予以支持；至于补交期限因社会保险基金管理局福田分局已先期做出决定，即责令被申请人从2007年8月起至2008年5月期间为申请人补交养老保险费。福田分局做出的决定符合本市的规定，应予以确认。

2、至于被申请人未及时依法为申请人缴纳医疗保险是否对申请人享受医保待遇有影响。根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》第二十八条，享受医保待遇与连续参保时间挂钩，参保时间越长医保待遇标准也就不一样。被申请人未在双方合同履行期间（从2004年至2007年之间）为申请人依法办理医保，应该对申请人今后就医及报销医疗费用有一定的影响。因此，申请人请求被申请人承担医疗损失费用，仲裁委员会应酌情予以考虑，即申请人28911. 20元未报销的门诊和住院发票款应按《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》第二十四条、第二十七条的规定，由被申请人承担26020.08元（90%的比例），申请人自负2891.12元（10%的比例）。对于该项费用不能因申请人未提出而予以驳回。如单纯地坚持“不告不理的原则”不予裁决，不利于保护弱势人群的根本权益，同时也会失去法律的公平和正义性。

3、申请人要求被申请人赔付其因被申请人没有及时办理社会保险导致医疗费用不够，错过了换肾的机会造成的损失200000元。申请人提出的上述请求，还没有实际发生，不属于仲裁调整范围；再则，肾脏器官移植除移植手术治疗费外，购买肾脏器官的费用约20万元左右应自理。因此，对该项请求应予以驳回。

4、被申请人辩解本案已过仲裁时效不成立。因被申请人未提供证据予以佐证双方的劳动关系已解除；通过核查申请人的社会保险信息资料，被申请人为申请人缴纳社会保险截止的时间为2009年1月，由此可以认定双方的劳动关系在2009年1月仍继续存在。被申请人主张每月发给申请人的工资中已包含社会保险金，对该主张因没有法律根据应不予采信。被申请人所称双方签订的属于临时性或季节性的合同，并提出没有义务连续为申请人投保。本人认为，只要被申请人依法履行法定义务，就不应承担法律责任；否则，应承担过错行为导致的法律责任。

综上，根据法律规定和本案的实际情况，结合法理与情理应对申请人宋某未报销的门诊和住院发票款28911. 20元，由被申请人深圳市某物业管理有限公司承担26020.08元，申请人自负2891.12元；同时，由被申请人从2007年8月起至2008年5月期间为申请人补交养老保险费。另应驳回申请人其他的仲裁请求。