出租车意外险理赔案

近日，上海市浦东新区人民法院就审结这样一起案件，依法判决中国人寿保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人寿保险公司）赔付乘客沈某保险金6万元。据了解，此案在上海市尚属首例。

【案情简介】
        2011年10月19日23时40分许，原告沈某乘坐上海通达出租汽车有限公司（以下简称通达出租公司）的出租车行驶至上海市金沙江路、真光路口处时，遭韩某驾驶的小型客车碰撞，导致沈某受伤。经交警部门认定，韩某转弯未让直行，负事故全部责任。后经鉴定，沈某右腿骨折，多处软组织伤，构成交通事故十级伤残，休息期120至150日、护理期90日、营养期60日。事故各方协商赔偿事宜未果，沈某提起道路交通事故侵权责任纠纷诉讼。　
      2012年8月30日，法院审理后依法判决韩某的小型客车投保的保险公司赔偿原告医药费2825.70元、营养费1800元，共计4625.70元；赔偿精神损害抚慰金5000元、残疾赔偿金72460元、误工费13250元、护理费3600元、残疾辅助器具费190元、交通费262元，共计94762元。另外韩某赔偿原告鉴定费1930元、律师代理费5000元，共计6930元。　
　　拿到这些赔偿后，沈某偶然得知，通达出租公司已向被告人寿保险公司投保出租汽车乘客意外伤害保险，保险项目及限额分别为：意外伤害身体残疾保险金10万元、医疗费用5万元、补偿费用5万元。　
　　由于事故发生后通达出租公司被上海海博出租汽车有限公司（以下简称海博出租公司）收购，于是，沈某便以保险合同纠纷为由，将海博出租公司、通达出租公司和人寿保险公司起诉到浦东新区法院，要求人寿保险公司按照伤残等级系数赔偿意外伤害身体残疾保险金1万元、医疗费2825.70元、补偿费用106880元。同时要求海博出租公司、通达出租公司赔偿交通费262元、律师费1万元、精神损害抚慰金1万元、公证费1000元，以及前述要求人寿保险公司赔偿的费用中未获支持的部分等。　
　　【案件审理】

庭审中，被告海博出租公司、通达出租公司认为，原告主张的保险金中，医疗费、伤残赔偿金等一系列费用已经得到赔偿，不应该要求重复赔偿。被告人寿保险公司对于身体残疾保险金1万元没有异议；对于医疗费2825.70元，认为原告已经获得补偿，按照保险理赔细则，不同意赔付。　
　　浦东法院法院审理后认为，系争保险既包括伤残赔偿金等人身保险，也包括医疗费、误工费等财产保险，属于综合性保险。按照保险法的规定，财产保险以填补损失为原则，通过其他途径获得赔偿的，不再重复赔付；人身保险则以人的寿命和身体为保险标的，在获得韩某赔偿后，原告沈某可以继续依法要求人寿保险公司赔付。　
　　据此，法院按照涉案费用性质和理赔细则限额等，依法判定人寿保险公司赔付沈某意外伤害身体残疾保险金1万元、补偿费用5万元；对医疗费2825.70元不予支持。　
　　至于原告要求两被告出租车公司承担的律师费、公证费及其他费用，由于依法不应由出租车公司承担或已得到韩某赔偿等，法院依法不予支持。

浦东法院认为，根据上海市出租汽车管理条例（2006年修正）第二十条的规定，经营者及其从业人员应当执行由市场物价部门批准的收费标准，并且按照规定使用由市交通局会同市税务部门印制的车费发票，客运车费中包括乘客意外伤害保险费。原告乘坐出租客车发生交通事故，当然可以获得相应的乘客意外伤害保险的保障。被告人寿保险公司对涉案保险关系予以确认，并确认原告乘坐事故车辆发生事故亦在保险期限内，故本院认定，原告具有保险金的请求权。涉案乘客意外伤害保险属人身险范畴，遭受了保险合同约定的交通意外伤害事故，被告人寿保险公司应当根据法律规定和保险合同约定予以理赔。就争议的项目及金额，法院认为，(一)关于意外伤害身体残疾保险金，原告按限额100,000元根据残疾等级十级，按10%主张10,000元。被告人寿保险公司对此没有异议，同意赔付,故本院予以认定。（二）关于意外伤害医疗费用2,825.70元争议，保险理赔实施细则关于医疗费赔偿明确约定需扣除被保险人从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付。该约定有效，对双方均有约束力。生效侵权案件已判决韩苗丽向原告赔偿该项目金额2,825.70元，原告亦明确已获得赔偿，故根据上述约定，被告不予赔付该项目的抗辩理由成立，本院对原告该项请求不予支持。（三）关于意外伤害补偿费用争议，原告主张106,880.35元（包括误工费38,230.35元、护理费3,600元、营养费2,400元、残疾辅助器具费190元、残疾补偿金62,460元）。原告并明确赔付限额虽然是50,000元，但是原告认为根据实际情况，该限额远远不能满足原告的赔偿，所以按照实际发生的费用来主张。被告人寿保险公司主张，在理赔实施细则第三点中载明：承运人的责任已经在侵权案中明确并已经承担，所以在本案中不存在责任，对原告欲重复要求承担保险责任，被告人寿保险公司认为从中取得了不当利益，而且其主张的伤害赔偿费用也超过了保险的限额50,000元。本案通达出租公司驾驶员没有承担事故责任，根据约定，驾驶员对原告不产生补偿费用，所以被告人寿保险公司也不应当承担意外伤害补偿费用的赔偿责任。本院注意到，该项目的赔付限额明确约定为50,000元，故本院认定，被告人寿保险公司应在50,000元的限额内核赔。关于该项目实施细则有明确约定，为根据法院判决或调解、交通事故调解协议，对伙食补助费、误工补助费、护理费、残疾补偿金等补偿费用，扣除除外费用以及前面已经赔付的残疾保险金后根据交通事故责任认定结果在限额内按比例补偿。除外费用包括：物损、诉讼费、律师费、精神损失费、鉴定费、调查取证费用等。关于保险责任赔偿处理说明：伙食补助费、误工补助费、护理费、残疾补偿金等费用补偿标准根据交警部门对出租车驾驶员交通事故责任认定结果，按以下比例进行补偿：驾驶员承担交通事故责任为次责，补偿比例为95%；同责，补偿比例为90%；主责，补偿比例为80%；全责，补偿比例为70%。原告主张的项目及金额为误工费38,230.35元、护理费3,600元、营养费2,400元、残疾辅助器具费190元、残疾补偿金62,460元。已经生效判决确定的为误工费13,250元、护理费3,600元、营养费1,800元、残疾辅助器具费190元、残疾补偿金72,460元，上述项目均不属保险合同约定的除外费用，属被告人寿保险公司应核赔的范围，依据约定残疾赔偿金项目扣除意外伤害身体残疾保险金10,000元后应为62,460元，上述项目总金额已超过限额50,000元。至于被告主张，该项目赔偿要依据出租车驾驶员在事故中承担的责任比例，因本次事故出租车驾驶员不负责任，驾驶员对原告不产生补偿费用，所以被告人寿保险公司也不应当承担赔偿责任。首先，在补偿费用项目中明确约定上述法院判决的项目被告人寿保险公司根据交通事故责任认定结果在限额内按比例补偿。其次，在保险责任赔偿处理说明中，约定根据交警部门对出租车驾驶员交通事故责任认定结果，按以下比例进行补偿：驾驶员承担交通事故责任为次责，补偿比例为95%；同责，补偿比例为90%；主责，补偿比例为80%；全责，补偿比例为70%。但本次事故驾驶员为无责，上述约定中并未明确约定出租车驾驶员无责，被告人寿保险公司补偿的比例，亦未约定被告人寿保险公司可以免赔。从合同约定驾驶员承担事故责任比例从次责至全责由低到高承担相应比例来看，主要是对驾驶员未起到安全驾驶的行为进行惩罚，合同约定驾驶员承担次责被告人寿保险公司应承担95%的赔付责任，而本次事故中，出租车驾驶员已尽到谨慎驾驶义务，在事故中不承担责任，被告人寿保险公司反而主张不承担赔付责任，显然不能达到当初的保险合同缔约目的，失去了乘客意外伤害保险的保障作用。故本院认定，被告人寿保险公司应当承担该项目的理赔责任。因原告主张的项目已超过限额50,000元，故被告人寿保险公司应赔付原告保险金50,000元。对原告超过限额部分的请求，本院不予支持。（四）关于原告要求被告海博出租公司、被告通达出租公司共同赔偿原告交通费262元、律师费10,000元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费1,930元、公证费1,000元,以及赔偿被告人寿保险公司赔偿不足部分的金额。其中律师费10,000元、公证费1,000元，系原告为本次诉讼支出的费用，不属依法应由被告海博出租公司、被告通达出租公司承担的费用，故本院对原告该请求不予支持。关于交通费262元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费1,930元，系侵权生效判决确定由侵权方向原告赔偿，原告亦已获得赔偿，而被告海博出租公司、被告通达出租公司在本次事故中不承担责任，故原告要求被告海博出租公司、被告通达出租公司赔偿，缺乏依据，本院不予支持。同理，原告要求被告海博出租公司、被告通达出租公司赔偿被告人寿保险公司赔偿不足部分的金额，本院亦不予支持。综上，被告人寿保险公司依约应赔付原告保险金合计60,000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告沈某保险金人民币60,000元；

二、驳回原告沈某的其余诉讼请求。