车辆保险理赔纠纷

从一起车辆保险理赔纠纷案谈保险公司的如实告知及

明确说明义务

刘理军

〖内容提要〗  

    随着居民生活水平的逐步提高，私家车的数量逐年增多，同时，车辆发生交通事故的情况也随之增加。对于投保了机动车交通事故责任强制保险及其他商业险的车主来说，在投保了相应的保险险种后机动车出险的，如何向保险公司就车主的人身及财产损失理赔及在保险公司与投保人（机动车车主）在理赔依据、适用的标准等问题上存在争议如何处理；在进入到诉讼程序时法院如何认定理赔标准等等都是近年来机动车保险理赔过程中经常遇到的问题。本文结合律师曾代理的一起车辆保险理赔纠纷案，提出在订立保险合同的过程中保险公司的如实告知义务、明确说明义务，以及在保险公司未能提交有效的证据证明其依法履行了上述义务的情况下，法院仍应当按照“公平原则”、“有利于被保险人原则”等依法认定保险公司存在过错，并承担相应的赔偿责任。并由此阐述保险公司明确说明义务及如实告知义务的法理基础。

〖关键词〗

    车辆保险理赔 如实告知义务 明确说明义务 公平原则 有利于被保险人原则

    一、问题的提出

    根据最近青岛市有关部门的统计，青岛市目前机动车的数量已达126万辆。同时，车辆发生交通事故的情况也随之增加。由于《机动车交通事故责任强制保险条例》实施，自2006年7月1日起所有的车辆均应投保道路交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）。车主在向保险公司投保了交强险（交强险是法定险）后，可以根据车辆的实际情况选择投保包括车辆损失险、第三者责任险在内的其他商业保险。那么，当投保了上述保险险种的车辆在出险后，涉及事故的后续责任赔偿如何处理；如何向保险公司理赔；法律对此又是如何规定的呢？

    按照处理道路交通事故处理的相关法律法规及行政处理程序：车辆出险后，在有人身伤亡的情况出现时，涉及到以下两个方面的法律关系：一是肇事车车主之间的责任承担问题，以及在此基础上对第三者人身伤亡的损害赔偿的法律关系；二是投保了第三者责任险的车主即被保险人依据有关的投保单及保险合同的的约定向保险公司理赔的保险理赔法律关系。

    对于上述的第一种情况：首先由交通警察部门在对事故进行调查的基础上，根据事故各方的责任大小作出《交通事故责任认定书》。随后，在责任认定书的基础上，由交警部门主持道路交通事故损害赔偿调解，调解不成的可起诉至法院请求赔偿。

    第二情况即对于投保了车辆损失险及第三者责任保险的车主来说，在依据相关的投保单、保险合同向保险公司理赔的过程中，经常会遇到保险公司以所谓的“责任免除条款”等拒绝赔付或因双方对保险合同条款的理解不同及对理赔依据的认识不同而导致车主的实际损失与保险公司的理赔核定数额差距较大。在司法实践中，因保险公司未履行明确说明义务而败诉的比较多。在法庭上，保险公司举证证明自己已经尽到了如实告知和明确说明义务，也是一件不易解决的事情。①现结合律师曾经代理的一起车辆保险理赔案件，论述保险公司的明确说明义务。

    二、案情梗概

    2003年4月28日，某公司为其车辆向某保险公司投保，保险公司承保。双方约定保险期限自2003年5月1日至2004年5月1日，保险的险别为车辆损失险（全部损失）、第三者责任险、玻璃单独破碎险、车上责任险（车上人员）、车辆损失险（部分损失）、全车盗抢险、车上责任险（驾驶员）等。在该一年的保险期限内，被保险的车辆未出险。2004年4月27日，双方同意续保一年，约定的保险期限从2004年5月1日至2005年5月1日，保险险别与原保单相同。2004年11月13日，被保险的车辆出险，某公司为此遭受的损失共计24万余元。后某公司依据保险单多次向保险公司要求赔付，保险公司审核后仅同意赔付9万余元。双方差距较大，某公司遂以保险理赔纠纷为由诉至法院要求保险公司履行赔付义务。笔者接受某公司的委托担任其的诉讼代理人参与了庭前调查取证，出庭参加诉讼。

    三、庭审辩论焦点

    本案争议的焦点主要是保险理赔的适用标准问题。我们都知道，从2004年5月1日起，几部关于道路交通安全的新的法律法规开始施行，包括《中华人民共和国道路交通安全法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等；同时，原来的《中华人民共和国道路交通事故处理办法》于同日失效。那么，对于投保了第三者责任险的肇事车辆的车主来说，由于适用的法律不同，保险公司赔付的标准也不同。也就是说，如适用新的法律保险公司赔付的数额高，如适用旧的法律保险公司赔付的数额低。新法实施后，对于未到期的机动车第三者责任保险合同如何确定理赔依据的问题，最高人民法院曾以向保监会发函的形式作出答复：保险合同的当事人既可以继续履行2004年5月1日前签订的机动车第三者责任保险合同，也可以协商依法变更保险合同。②据此，保险公司的代理人认为：订立保险合同时，保险公司已将保险条款交付给投保人，并且明确向投保人说明了车辆出险后涉及第三者责任险的理赔依据是《中华人民共和国道路交通事故处理办法》；况且，新法实施后，双方又未协商变更保险合同，因此应当按照《中华人民共和国道路交通事故处理办法》既较低的标准予以赔付，也就是说最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》虽然对人身损害赔偿的范围、项目、标准等有加大提高，但并不必然增加保险公司的赔偿范围。保险公司如何赔偿、赔偿多少应严格按照保险合同的规定办理，即如果保险合同中已经对保险人如何赔偿及赔偿范围作出了明确的规定，当事人就应该严格地按照合同内容办理，不管有关法律法规是否有效。因为这仅仅是当事人对计算赔偿数额的选择，一旦当事人选定客观上与有关法律法规是否有效无关。③而律师作为投保车主即被保险人的代理人则认为，2004年5月1日，双方形成的新的保险合同关系时，法律法规的适用已经发生改变，而保险公司仍依据原来的保险格式条款当中的规定主张按照已失效的法律作为理赔依据，对被保险人是显示公平的。同时，在法律法规已经发生改变的情况下，保险公司亦未向被保险人明确告知理赔标准的变化，同时也违背了合同法中的诚实信用这基本原则。在被保险的车辆发生车损并给第三人造成人身财产损失的情况下，被保险车辆的车主是按照新法适用较高的标准向第三者赔付的，而在向保险公司理赔时，却被告知只能是适用旧法即较低的标准获得理赔，于情于理也不能接受。

    四、保险公司明确告知义务的法律内涵及外延

    对于订立保险合同前，保险人的明确说明义务在《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”

    此外，最高人民法院也在一个批复中提到：“明确说明”是指保险人对于保险合同中的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头行使向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

    从以上规定可以看出，法律关于保险人的如实告知义务及明确说明义务的范围仅限于保险合同中的免责条款，而非保险合同的所有条款。

    从保险人上述义务的法律渊源上，符合《中华人民共和国合同法》的“诚实信用”、“公平原则”等民法的基本原则。保险合同从本质上也是合同的一种，合同法中关于订立合同当事人之间权利义务的一般法律规定同样适用于保险合同。但从另一个方面来说，由于保险合同的特殊性，保险公司作为非银行金融机构的垄断地位、在信息获取渠道的不对称等原因，也使保险合同的双方当事人的地位存在事实上的不平等。在保险实务操作当中，保险代理人以虚假陈述、故意隐瞒合同主要条款等形式误导投保人的现象比比皆是。尤其是在财产保险当中，被保险人往往在出险后理赔遭拒时，才被告知保险合同中的有关减轻或免除保险公司责任的有关条款，而类似的保险条款通常是保险公司事先单方拟定的格式条款，未与投保人事前协商一致。合同条款内容中的理赔的依据、保险理赔的专业术语等也非一般的自然人能完全理解的。因此，也就造成了保险合同双方当事人在订立合同的当时既存在法律地位的不平等、信息占有的不平等。被保险人作为合同的一方明显处于弱势地位，他只能选择在哪一家保险公司投保，对于具体的保险条款却没有权利讨价还价。

    另一方面，对于保险公司如实告知的范围，保险法只规定了“保险合同的免责条款，而非保险合同的全部条款。而实际上，保险合同条款一般是由各保险公司事先单方拟定用以限定保险合同的实质内容。故在实践中，如保险合同的双方当事人对保险合同所使用的语言文字的含义有不同的理解或认识，或者随着社会观念的发展，保险合同所使用的语言文字的含义不清楚或有两种以上的解释的情形下就发生了对保险合同条款理解上的争议对保险合同条款发生歧义而需要解释合同条款时，一般应遵循和适用对保险人“不利解释”的原则。

    所谓的“不利解释”是指在保险人和被保险人对保险合同的内容有争议，应当对保险合同所用文字或者条款作有利于被保险人而不利于保险人的解释。对保险合同作不利于保险人的解释，原因在于目前的保险合同已基本实现格式化。格式保险合同由保险人事先拟定，极少反应投保人、被保险人或受益人的意志，投保人在订立保险合同时，一般只能被动接受或者不接受该保险人事先拟就的格式条款。甚至有的保险公司的保险业务人员在办理保险业务时，并不向被保险人交付保险条款，或故意对保险条款作误导宣传、虚假陈述，使得投保人对于原本就晦涩难懂的合同条文更加不知所云。其次，由于保险条款合同术语的专业化，保险合同所引述的语言非普通老百姓所能完全理解，这在客观上使得投保人的弱势地位更加突出。为了保护被保险人或受益人的利益，各国在长期的保险实务中总结出了“不利解释原则”，以使被保险人或受益人得到救济。我国的《保险法》第三十条也规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”由此可见，不利解释原则同时也是合同法中公平原则的具体体现。

    综合以上分析，可以看出：保险公司的如实告知及明确说明义务是有着深刻的法理基础的。但我国的《保险法》将上述履行上述义务的范围仅限于保险合同的“免责条款”，我们认为这种限制性的规定不利于全面的保护被保险人的合法权益。建议在《保险法》的修改中，将上述的明确告知范围扩大至保险合同（保险条款）的全部内容。其中，对于相关的保险专用术语、保险理赔的依据、法律适用等条款尤其应当作出通俗易懂的说明和解释。而上述的说明义务在保险合同订立之时，保险人就应当明确告知被保险人或受益人，否则将导致“不利解释”原则的适用。由此所引发的争议，也应当按照“有利于被保险人”这一保险法的基本原理来处理。