机动车交通事故责任强制保险理赔实务规程

机动车交通事故责任强制保险理赔实务规程

第一节 接报案和理赔受理
    一、接到被保险人或者受害人报案后，应询问有关情况，并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。
涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。
    二、保险人应对报案情况进行详细记录，并统一归档管理。
    三、被保险机动车发生交通事故的，应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。保险人应当自收到赔偿申请之日起1个工作日内，以索赔须知的方式书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。保险人应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5个工作日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿协议后10个工作日内赔偿保险金。
    索赔须知必须通俗、易懂，并根据实际案情勾选以下与赔偿有关的证明和资料：
    索赔申请书，机动车交通事故责任强制保险单正本，交通事故责任认定书，调解书，简易事故处理书，交通事故自行协商处理协议书，法院裁定书、裁决书、调解书、判决书，仲裁书，车辆定损单，车辆修理发票，财产损失清单，医院诊断证明，医疗费报销凭证，误工证明及收入情况证明，伤残鉴定书，死亡证明，被扶养人证明材料，户籍证明，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明等。

第二节 查勘和定损
    一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，均有责任进行查勘，对受害人的损失进行核定。
    二、事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。
    三、事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损。接受委托的保险人，应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和损失情况确认书。损失情况确认书一车一份，并由事故各方签字确认。

第三节 垫付和追偿
    一、抢救费用垫付条件
    （一）符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形；
    （二）接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书；
    （三）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目；
    （四）不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。
    二、垫付标准
    （一）按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用；
    （二）被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。
    三、垫付方式
    自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。
    四、追偿
    对于所有垫付的案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款。

第四节 赔偿处理
    一、赔偿原则
    保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任。
    二、抢救费用支付
    交通事故属于保险责任，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，支付标准和支付方式参照本实务第二章第三节二、三的规定执行。
交通事故不属于保险责任或者应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用，保险人不予以支付。
    三、赔款计算
    （一）保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人人身伤亡、财产损失分别计算赔偿。
    基本计算公式为：
      总赔款=∑各分项损失赔款= 受害人死亡伤残赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款
      各分项损失赔款=各分项核定损失金额
    各分项核定损失金额超过各分项赔偿限额的，按各分项赔偿限额计算赔偿。
    （二）下列情况下，保险人按以下方式计算赔偿：
    1、两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿。
    （1）交通管理部门未确定保险事故各方机动车在交强险项下所承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿。
     各分项核定损失金额=交通事故中被保险机动车以外的所有受害人的各分项核定损失金额之和÷（N-1）
     N为交通事故肇事机动车的数量。
    （2）交通管理部门已确定保险事故各方机动车在交强险项下所承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿。
     各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和。
    （3）肇事机动车中有未投保交强险的，视同投保机动车计算赔款。
    2、机动车与非机动车、行人的交通事故的赔偿。
    （1）事故中所有受害人的分项核定损失之和在交强险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿。
    （2）事故中所有受害人的分项核定损失之和超过交强险分项赔偿限额的，按分项赔偿限额计算赔偿。
    （3）交通管理部门已确定保险事故各方机动车在交强险项下所承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿。
    各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和
    （4）多辆被保险机动车碰撞非机动车或行人的，各被保险机动车的保险人分别在交强险的责任限额内承担赔偿责任，若交通管理部门未确定事故各方机动车应承担的赔偿责任，各被保险机动车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。
    3、两辆及两辆以上机动车与多个非机动车、行人的交通事故，参照本节上述规定计算赔偿。
      对于非机动车、行人、车外财产损失，参照1、（1）计算公式，但分母为N。
    4、受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。
    5、主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车与挂车的交强险保险人分别在各自的责任限额内承担赔偿责任。若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任，主车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。主车与挂车由不同被保险人投保的，在连接使用时发生交通事故，按互为三者的原则处理。
    6、被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。
    （三）死亡伤残费用和医疗费用的核定标准
    按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定的赔偿范围、项目和标准，公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），以及交通事故人员创伤临床诊疗指南和交通事故发生地的基本医疗标准核定人身伤亡的赔偿金额。
    （四）对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。

第五节 支付赔款
    一、支付赔款
    未建立机动车交通事故责任交强险信息平台的，保险人支付赔款后应在保险单正本上加盖“×年×月×日出险，负××（全部、主要、同等、次要）责任，××（有无）伤人”条形章。
    二、单证分割
    如果交强险和商业三者险在不同的保险公司投保，如损失金额超过交强险责任限额，由交强险承保公司留存已赔偿部分发票或费用凭据原件，将需要商业保险赔付的项目原始发票或发票复印件，加盖保险人赔款专用章，交被保险人办理商业险索赔事宜。

第六节 直接向受害人支付赔款的赔偿处理
    一、发生受害人人身伤亡，且符合下列条件之一的，保险人可以受理受害人的索赔：
    （一）被保险人出具书面授权书；
    （二）人民法院签发的判决书或执行书；
    （三）被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索赔权利；
    （四）法律规定的其他情形。
    二、受害人索赔时应当向保险人提供以下材料：
    （一）人民法院签发的判决书或执行书或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件；
    （二）受害人的有效身份证明；
    （三）受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据;
    （四）其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
      经被保险人书面授权的，还应提供被保险人书面授权书。
    三、赔款计算
    保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申请，且受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。
    （一）事故中所有受害人的分项核定损失之和在交强险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿。
    （二）保险事故中各分项赔偿限额下核定损失之和超过交强险各分项赔偿限额的，保险人按照各分项赔偿限额下各受害人的核定损失金额占所有受害人的总核定损失金额的比例，乘以相应赔偿限额，计算被保险人对各受害人的分项赔偿金额。
某一受害人得到的被保险人交强险项下的分项赔偿金额=各分项赔偿限额×（事故中某一受害人的分项核定损失金额/事故中所有受害人的分项核定损失金额之和）

第七节 结案和归档
    一、理赔单证
    保险人向被保险人或受害人支付赔款后，将赔案所有单证按赔案号进行归档。必备单证包括：
    （一）保单抄件；
    （二）报案记录、被保险人书面索赔申请；
    （三）查勘报告、现场照片及损失项目照片、损失情况确认书、医疗费用原始票据及费用清单、赔款计算书。以上原始票据，由查勘定损公司留存；
    （四）行驶证及驾驶证复印件，被保险人和受害人的身份证明复印件（如直接支付给受害人）；
    （五）公安机关交通管理部门或法院等机构出具的合法事故证明、有关法律文件及其他证明，当事人自行协商处理的协议书；
    （六）其他能够确认保险事故性质、原因、损失程度等的有关证明、协议及文字记录；
    （七）赔款收据、领取赔款授权书。二、有关赔付情况应于赔付后3个工作日内上传至机动车事故责任交强险信息平台。