科学预防医疗纠纷\依法处理医疗事故\善于承担举证责任\为维护

科学预防医疗纠纷
依法处理医疗事故
善于承担举证责任
为维护医院及其医护人员的合法权益而奋斗
各位专家、各位医学界的朋友：大家好！
今天有幸在这里与各位一起研究有关医疗界发生的医疗纠纷及其处理方面的学术与法律问题，是一次难得的极好机会。希望通过我们的交流，能够帮助各位在今后的诊疗和护理工作中，避免和减少不必要的医疗纠纷，尤其是那些大家不愿意看到的医疗责任事故。
本人只是一位从事多年法律工作的律师，对于医疗学术知之甚少，在下面的演讲中可能会发生常识性的错误，还请各位谅解。
各位专家可曾想到，在你们决定进入医疗界的时候，你们的职业除了必须与各种疾病的患者打交道之外，还要与法律交往呢？不错，各位选择从医的时候，想得更多的是做一个医术高明的好医生，每当你们为病人解除了痛苦或者把他们从死亡线上挽回的时候，你们会兴奋不已，因为还有什么比拯救人类健康和延年益寿更重要、更幸福的事业呢？然而，你们面对的现实是，你们在实行人道主义治病救人的时候，还要去面对你们极不愿意面对的医疗纠纷，以及由此产生的诸多矛盾。这就是社会法则，是全世界的医生与护士都必须面对的现实。
先请各位听一听有关医疗纠纷的最新报道。
假护士混入产房拐走幼婴、父母状告医院获赔7万。
说的是广东省顺德的乐从医院，在今年7月1日，为一产妇接生了一名健康男婴，产妇和婴儿住院期间，一天早上6时许，一名穿着医院护士服饰的中年女子进入产妇的病房，告知产妇要带婴儿去抽血化验肝功能，产妇毫不怀疑的将婴儿交给了该名女子抱走。一个小时后不见婴儿回来，遂询问医院工作人员证明无此事，故报警。但婴儿失踪至今。为此，婴儿父母状告医院请求赔偿40万元人民币。经法院审理后认为，该产妇与医院已经形成医疗服务合同关系，医院应予对患者承担的安全保障义务存在漏洞，是本次事件产生的原因之一；而原告作为婴儿的法定监护人，在未核实对方身份的情况下，将婴儿交给对方抱走，其盲目轻信也是导致婴儿被骗偷的另一原因。故判决原被告双方各应承担50％的民事责任，被告赔偿原告经济损失和精神损害抚慰金共计7万元。
各位专家，不知你们对这件案件如何评价，我倒是这样想过，假如我们的乡一级的卫生院发生了这样的事件，真要承担7万元的赔偿款，恐怕卫生院就要关门了。可能有的专家会认为医院没有过错，不应该赔偿。赔还是不赔，我们会在后面的讲述中来探讨。
好了，闲言少叙，书归正转。请各位随我一同进入手术室，在无影灯的照射下，按照公平与法制原则，共同完成科学预防医疗纠纷、依法处理医疗事故、善于承担举证责任，为维护医院及其医护人员的合法权益而奋斗的课题。
为适应新形势的需要，国务院在总结1987年制定实施的《医疗事故处理办法》的利弊之后，又重新制定了《医疗事故处理条例》。该条例较之原有办法有诸多的新进展，但也存在一些问题，主要是与民事法律及其司法解释之间存在冲突，这是立法的缺陷所在，由此给人民法院审理医疗纠纷带来了许多新的课题。医疗纠纷一方面涉及到公民的生命健康权和财产权，另一方面也涉及到医疗机构的重大利益，正确处理此类纠纷对于稳定社会，保障医患双方的合法权益意义重大。
第一部分当前医疗纠纷现状与法律适用
一、 当前医疗纠纷案件的基本情况和特点
　　（一）当事人维权意识逐渐增强，案件数量增长较快
随着法律的不断健全，当事人双方尤其是患者一方保护自己权益的意识逐渐增强。近几年，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》颁布后（业内人士称之为举证规则），这一趋势更为明显。从2002年４月１日起，人民法院审理医患纠纷案件实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增。
（二）案件双方当事人矛盾突出，案件审理难度较大
　　近年来，医疗纠纷成为社会矛盾最为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大型冲突。据有关法院统计，最近三年，仅北京71家大中型医院就发生医护人员被殴打事件502起，致伤残90人；1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，398名医务人员被打，致残32人。有些地方甚至因矛盾激化导致杀人和爆炸等恶性事件。如2001年，四川省邻水县农民包某因对治疗效果不满意，在其就诊的重庆市第三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。
由于医疗纠纷关系着患者的人身财产权利以及医院的声誉，即使是在诉讼过程中，医患双方的矛盾仍然容易激化，这使得医疗纠纷案件的审理难度更大。
有这样一个案例，一个年轻人因交通事故受重伤被警方送到医院救治，经医院积极抢救无效后死亡。医院垫付了救治费用数千元。死者家属获悉后到医院办理后事时，院方通知家属欠费情况并催缴费用。家属回答今日没有带钱，先存放尸体，待三天后领取尸体时付款。三天后，家属以没有钱和需要等待侵权方支付赔偿款之后，再来医院付款，请求先将尸体领走。医院拒绝了家属的请求。家属称回去张罗钱然后再来而离去。［不再来医院领尸体］半年后家属将医院告上法院，以尸体腐败为由请求医院赔偿精神损害抚慰金等共4万元。此案件已经法院开庭审理，但迟迟没有作出判决。［法院难判么？］
（三）纠纷表现形式多样，涉诉案由种类繁多
在法院已审结的与医疗相关的民事案件中，涉及的案由主要是医疗事故损害赔偿纠纷（有的案件直接确定为赔偿）和医疗服务合同纠纷，还有追索医疗费纠纷、医疗美容纠纷、医用产品质量纠纷。此外，有的案件以人身损害赔偿为由起诉，实际上为医疗事故纠纷，还有的案件以财产损害赔偿为由起诉，实际上涉及医院在诊疗过程中有关药物质量和仪器的使用等问题。
从案件性质方面分析，人民法院受理的上述案件，大部分属于对医疗活动产生争议引发的医疗纠纷，另一些纠纷则属于非医疗纠纷，即医患双方对医疗活动本身没有争议而在其他方面产生争议，如患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议。还有的一些纠纷则属于非医患纠纷，这些纠纷看似与医疗有关，实质上其主体并不是医患双方，如非法行医纠纷、美容服务纠纷。
二、医疗纠纷相关概念的定义
为准确确定与医疗相关的民事纠纷的案由，在审判界已经将医疗纠纷置于与医疗相关民事纠纷的大概念中。所谓与医疗相关的民事纠纷，是泛指一切医疗活动中或与医疗有联系的相关活动中发生的民事纠纷。提出这一概念，是为了更好地区分医疗关系及其相关法律关系，从而更好地区分医疗事故纠纷与其他纠纷。
与医疗相关的民事纠纷可分为医患纠纷与非医患纠纷。
医患纠纷是泛指医患双方之间产生的争议。
非医患纠纷则泛指非医患双方之间产生的纠纷，如非法行医纠纷、美容服务纠纷、在医疗活动期间患者与非医务人员发生的纠纷。这些纠纷的共同点在于一方或双方并非患者或医疗机构（包括虽为医疗机构，但并非行使医疗机构的职能，如某些医院提供美容服务）。
医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷。
医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动（包括收诊和进行诊疗护理，下同）而产生的争议。
非医疗纠纷则是医患双方之间在医疗活动过程中对医疗活动内容本身没有争议而在其他方面产生的争议。如患者因医生将诊疗护理中发现的患者的隐私告知他人而发生的争议，患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议，患者因与医务人员发生口角进而殴斗发生的争议，等等。
需要注意的是，随着医疗领域卫生保健活动的广泛开展，相关纠纷也逐渐增多，如因婚前医学检查失误发生的纠纷［因运动而引发的处女膜问题］等。这类纠纷因发生于卫生保健领域而非严格的医疗活动领域，应属非医疗纠纷。非医疗纠纷显然不属医疗事故。
医疗纠纷又可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷。
医疗侵权纠纷是就医疗机构在医疗活动中是否过失致患者人身损害及由此带来的财产与精神损害是否赔偿、如何赔偿所发生的纠纷。医疗侵权纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗侵权纠纷。
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。［刑法335条医疗事故责任罪，3年］其他医疗侵权包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害。
医疗服务合同纠纷是指医疗双方围绕医疗服务合同中侵权损害之外的有关方面发生的争议，如给付或返还医疗费纠纷。之所以强调侵权损害之外，是因为就医疗损害而言，传统上均是作为侵权来看，作为侵权来处理较之作为违约处理更利于保护患者的权益，对患者实现更为充分的赔偿，同时亦能够加重医疗机构的责任，促进医疗活动的规范。并且由于实行举证责任倒置，和起诉违约相比，起诉侵权并没有给患者增加额外的诉讼负担。此外，医疗服务合同在实践中毕竟少见，内容也不够明确，按违约处理在掌握上也有不便。因此，对医疗损害应定性为侵权损害。
案例：某患者住院治疗期间，在夜间熟睡时手机被盗，故起诉医院赔偿，医院称手机属于贵重物品应当自行妥善保管。患者认为患者住院期间，医院负有对患者人身和财产安全的保障义务。经法院主持调解，双方达成和解分担了经济损失。［服务］
三、《医疗事故处理条例》与民法通则及民法理论的关系。
当前，医疗纠纷法律适用的关键问题是要明确医疗事故的性质及所涉及的利益关系，并由此准确界定《医疗事故处理条例》与民法通则及民法理论的关系。
　　一方面，医疗行为是一种民事行为，医疗事故的基本性质是侵权损害，对医疗事故的处理应当受到民法及其理论的约束，同时也要遵守《医疗事故处理条例》的规定。但是，根据我国《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性规章。由于《医疗事故处理条例》不是对民法通则中有关侵权损害赔偿的一般规定在特殊领域（医疗行为）适用的具体规定，不能构成特别法和一般法的关系，在下位法与上位法抵触时，应当适用上位法。例如，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。这条规定即与法律的规定不符。民法通则第106条规定，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。据此，医疗行为作为一种民事行为，不仅要遵守医疗服务规范，还应遵守民事活动规范，对于不构成医疗事故但存在民事行为上的医疗过失的，仍应承担民事责任。也就是说，只要在诊疗护理过程中，发生了有证据能够确认医院存在某种过失行为，并给患者造成一定损害结果的，都有可能成为民事诉讼案件的被告，并有可能被法院依法判令承担相应的民事责任。
　　另一方面，医疗事故与一般的民事侵权相比，涉及当事人双方的利益有所不同，医疗事故所处的医疗卫生领域和人的生命健康密切相关，因此，在医疗事故的处理中，在衡平患者与医疗机构的利益时，需夹入对医学发展这一社会利益的考虑。当然，这种利益的考虑要适当，否则不但损害了患者的合法权益，而且不适当减轻了医疗机构的责任，在实际上放纵了医疗机构，甚至成为医疗机构不尽其职责的庇护伞，最终反而不利于医疗卫生事业的健康发展。［保护医生还是保护患者／诊疗手段和方法比较］
　　对此问题，最高人民法院现已明确规定，参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件。［因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定］
综上，人民法院在确定医疗纠纷案件（主要是医疗事故纠纷）的赔偿范围及赔偿数额时，主要应当依照民法通则及有关司法解释的规定，并参照《医疗事故处理条例》的合理规定，根据案件具体情况确定，从而既要保护受害人的合法权益，又要保护医疗单位的合法权益，更要防止因赔偿数额过高过分加重医疗单位的负担。
说到医院的负担问题，顺便说一句，由政府出资设立的医院，被称之为不以营利为目的的社会服务事业单位，现实中政府对他的投入又不能充分的满足医院的经营需求，而按照市场价值规律和经营风险理论，医院在承担社会医疗护理服务的同时，必须考虑其经营的风险性。根据国外的惯例，最好的办法是参加保险，但是，我国目前的保险业的经营理念和管理办法以及理赔原则，我实在是不敢苟同。此种现状寄希望国人的努力和政府的立法予以改善。目前情况下，购买保险是保证医院在可能承担巨大经济赔偿时，唯一的一根救命草。当然，也可以不赔偿，但是从法律意义上讲，这家医院只能关门大吉了。问题是医生和护士呢？？
四、医疗侵权纠纷案件的举证责任问题
举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明，并在不能证明时承担不利后果的责任。《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”
一般认为，举证责任有两层含义，即行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任，简言之，即行为责任和结果责任。行为意义上的举证责任即就特定事实主张提供证据加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就特定事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，这个不利后果就是败诉。
为了解决举证责任的义务承担，举证规则还明确了举证责任的分配原则，其决定权由审理法院决定。举证责任的分配即由哪一方当事人承担举证责任，它对当事人的权益有重大影响，是举证责任的根本问题。应当看到，举证责任的分配是确定的，不存在着诉讼中发生转移即由一方转至另一方的问题。举证责任分配有两种方式，即“谁主张、谁举证”和举证责任倒置。所谓举证责任倒置，指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中，“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则，而举证责任的倒置则是这一原则的例外。
医疗侵权纠纷案件的举证责任分配：
举证责任分配的一般原则。
医疗侵权案件中，患者要就侵权行为和损害后果提出证据，即患者要向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，而医院对自己的权益造成了损害。而医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错方面提出证据。［诊断情况、医疗方案、实施过程与结果、医疗资料等］
2、病历对举证责任分配的影响。
（1）医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的，应由医疗机构承担不利后果。
（2）发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等情况，造成医疗机构举证困难的，应当按照《关于民事诉讼证据的若干规定》第7条所确定的公平和诚实信用原则，重新调整举证责任的承担。［谁抢的证据 ］
　　 3、医疗事故技术鉴定与医疗侵权纠纷举证责任倒置的协调。
将申请鉴定作为医院举证责任的内容，应作为一个原则。但在审理医疗侵权纠纷案件时，要注意原则性和灵活性相结合。虽然医院提交原始诊疗记录等资料只是履行了部分举证责任，而未履行全部举证责任。但申请进行鉴定也是患者的一种权利，且患者还可以提交医学论断等证据证明医疗机构应当承担民事责任。
民事诉讼法和《医疗事故处理条例》均未规定医疗事故纠纷的举证责任。但是，《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。
一般认为，医疗侵权行为的构成要件包括：
医疗机构及其医务人员实施了医疗行为；
具有人身等损害后果；
医疗行为与损害后果有因果关系；
医疗机构及医务人员主观上有过错。
根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，医患双方均负有举证责任。患者应首先就上述第一、二项内容举证，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系的推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。实际上，医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。
4、在医疗事故赔偿诉讼中，医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证义务而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理呢？
这个问题实际上也就是医疗事故技术鉴定是否属于人民法院依职权调查取证的范围，即人民法院能否直接依职权而不依当事人申请委托医疗事故技术鉴定。之所以产生这个问题，是因为按照举证责任倒置，医疗机构承担就其在医疗活动中无过错及医疗行为与医疗损害之间无因果关系的举证责任。医疗机构为此会提供病历资料，并认为到此已履行其举证责任。但显然，有无过错或有无因果关系是解决医疗事故争议的焦点，而有无过错或有无因果关系的认定属于医疗领域的专门问题，通常需要委托医疗事故技术鉴定。那么，启动医疗事故技术鉴定是由当事人申请呢？还是由人民法院直接依职权进行呢？申请医疗事故技术鉴定应否属于当事人承担举证责任的范围呢？
民事诉讼法及其适用意见对这个问题并未限定，但《关于民事诉讼证据的若干规定》对此则进行了限定。该规定第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”再联系该司法解释相关规定，其中第15条规定：“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’，是指以下情形：（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。”第16条规定：“除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。”不难看出，这实际上是把申请鉴定作为举证责任的内容。
所以，委托鉴定不属于人民法院依职权调查取证的范围，而属于当事人申请人民法院调查取证的范围。《关于民事诉讼证据的若干规定》第82条又明确规定：“本院过去的司法解释与本规定不一致的，以本规定为准。”由此进一步明确了对这一问题的处理态度。
　　应当说，《关于民事诉讼证据的若干规定》对这一问题的规定是清楚的，有其合理性，即基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任，也无需提出申请。
将申请鉴定作为举证责任的内容使举证责任进一步延伸，对于强化当事人的法治观念与诉讼责任有积极意义。但同时，应当看到，一方面，医疗卫生是社会生活的一类重要领域，医疗机构数量众多，观念的落实与做法的转变需要一个过程。同时，从事实上看，医疗事故技术鉴定的结论也可能并不支持医疗机构就过错与因果关系的抗辩。另一方面，医疗事故损害赔偿的确定需要考虑多个因素，需要医疗事故技术鉴定予以明确，在医疗机构不申请鉴定而法院也不委托鉴定的情况下，人民法院事实上也难以简单判决医疗机构败诉而支持患者的全部诉讼请求，否则难以保障案件的实体公正，从理论上讲，使违背程序公正要求的当事人直接承担实体上的不利后果也并不符合实体公正与程序公正之间的关系。按照法理，当事人承担举证责任应以具备举证能力为基础，在当事人双方均不具备举证能力或均不便于举证的情况下，则应由人民法院进行调查取证。医疗事故技术鉴定结论即应属此种情况，要求医疗机构申请医疗事故技术鉴定实际上就是要求医疗机构承担提交医疗事故技术鉴定结论的举证责任。因此，在当事人均不申请医疗事故技术鉴定的情况下，应直接依据民事诉讼法，由人民法院直接依职权委托鉴定。至于鉴定费用，可责令承担举证责任一方预交，当事人不预交的，在诉讼费中最终结
算，必要时可通过当事人的银行帐户强制划拨。                            
         五、医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定的关系
根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定是指医学会组织根据卫生行政部门移交鉴定或医患双方共同委托鉴定两种方式，组织医疗事故鉴定专家组对医疗纠纷中医患双方争执的专门性问题进行分析、评定，从而为解决医疗纠纷提供科学依据的一项活动。
而医疗过错鉴定是指在审理医疗纠纷案件过程中，人民法院为查明案件事实，依据职权或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对患者所诉医疗损害结果与医疗方过错有无因果关系等进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据的活动。
医疗过错鉴定的性质属于司法鉴定。医疗事故鉴定与医疗过错鉴定有如下不同：（1）鉴定的法律依据不同；（2）鉴定机构不同；（3）鉴定的目的和范围不同；（4）鉴定工作的委托方式不同；（5）受理鉴定的权限不同。
　　既然是两类不同的鉴定，那么法院在审理医疗纠纷案件中该如何看待医学会的医疗事故鉴定结论呢？审判界认为，医学会依据卫生行政部门移交或双方当事人共同委托所做出的医疗事故技术鉴定结论，主要是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。由于医疗事故鉴定结论是专门的鉴定机构对医疗单位所致损害事实进行技术鉴定所做的认定意见，其性质是专家证言，属于民事诉讼证据的一种，而非人民法院处理医疗纠纷案件的唯一依据，其对法院认定事实不应具有预决效力。因此，法官对鉴定结论的真实性和准确性应有权进行审查。法官可以依据审判经验审查医疗事故鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，作出自己的判断。经审查，如果医疗事故鉴定人员、组织及鉴定程序及结论合法，则可以采纳鉴定结论作为确定各方当事人过错责任的依据。如果鉴定结论不合法，法院可以不予采信，而另行组织专家鉴定组重新鉴定。［在经鉴定确认为医疗事故责任时，各医院要注意到责任度这个概念，即全部责任、同等责任、主要责任、次要责任和无责任。在诉讼活动中一定要按照责任度的比例去支付赔偿费用，不能仅以构成事故为由而忽略责任度的存在，因为患者认为，只要医疗鉴定确认为医疗事故，医院就应该承担全部的赔偿责任。有些法院的法官们不乏支持患者的这些想法，以至于造成不按照责任度判令承担经济损失，无形之中增加了医院的经济负担］
六、医疗纠纷案件被告的确定
在一般情况下，患者在哪一家医疗机构就诊发生争议而起诉要求损害赔偿的，被告就是接诊的医疗单位。在转院诊疗场合，不同的医疗机构对同一患者实施诊疗造成医疗损害，应以致害的医疗机构为被告。但在转诊过程中，如果出现以下情形之一的，应以实施诊疗的所有医疗机构为共同被告：（1）前一医疗机构未适当地提供或移交自己进行诊断，治疗的内容等情报，后一医疗机构轻信前一医疗机构的诊断和治疗内容而发生医疗损害的；（2）前一医疗机构未及时履行转诊义务，后一医疗机构亦存在医疗过失行为的，而致发生医疗损害的；（3）医疗损害不能确定是由前一医疗机构还是后一医疗机构的诊疗行为引起的时。
所以，接诊医院对于患者转诊治疗的，除应当及时转诊外，还应当有完整的诊疗记录［包括所有已知的病情记录］并履行必要的转诊手续。
　七、需要进行司法鉴定的几种情形
对于以经过医学会进行医疗事故技术鉴定的案件还有无进行司法鉴定的必要？审判界认为，已经进行医疗事故技术鉴定，且责任确定明确的，如果没有新的证据，一般不再作司法鉴定。但是，若存在以下情况，仍有进行司法鉴定的必要：（1）医疗事故鉴定结论不合法的；（2）有证据证明医疗事故技术鉴定存在漏项，且当事人的申请涉及该漏项的；（3）医疗事故技术鉴定部门以该纠纷已经超过医疗事故技术鉴定申请期等理由不予受理医疗事故鉴定申请，而人民法院必须依据相关鉴定才能确定医疗机构的责任的；（4）已经进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，而当事人认为医疗机构存在过错，申请对过错责任及程度进行司法鉴定的。此外，未经医疗事故技术鉴定，当事人起诉后不同意进行医疗事故技术鉴定而申请司法鉴定的，在当前没有特别规定的情况下，仍应进行司法鉴定。
方才所讲，与可能遇到的医疗纠纷案件的诉讼需要有关，提请各位注意到它的重要性所在。
　　关于司法鉴定的鉴定机构须知
　　最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。
不构成医疗事故但确实造成患者人身损害的，医疗机构应否承担赔偿责任？回答是肯定的：医疗机构应依其过错程度承担相应的赔偿责任。
　　根据民事审判原则，《医疗事故处理条例》对医疗事故范围的规定不能涵盖一切因医疗行为所发生的人身损害。立足民法通则保护当事人合法权益的原则，医疗机构的医疗行为虽不构成医疗事故，但确实造成患者人身损害，并且医疗机构有过错的，医疗机构应依据民法通则承担相应的赔偿责任。
八、患者的权利
患者有权复印医疗机构提交的所有证据材料
目前，许多医疗机构对法院允许患者复印其提交给法院的所有病历的做法提出异议，认为按照《医疗事故处理条例》的规定，患者仅有权复印客观性病历，而无权复印主观性病历。依据民事诉讼法及相关司法解释的规定，医疗机构提交的所有病历资料均为证据材料，患者作为一方当事人有权复印对方提交的所有证据材料。
这里还涉及到患者认为病历被涂改而拒绝做医疗事故技术鉴定时，法院会采取的的处理对策问题。
当患者认为病历被涂改而拒绝做医疗事故技术鉴定的，法院则依据病历书写的有关规范，区分病历的修改与涂改，并根据具体情况判断其对案件审理的影响。如果患者坚持认为病历被涂改而法院又不便确认的，法院应告知患者先行申请笔迹鉴定。如病历并未经涂改，一般仍需进行医疗事故技术鉴定。以上情况告诉我们，病历是记录医院对患者所实施的诊疗活动的重要的书证，按照条例的规定，要求医院的医生及时记录并且不能涂改。病历将成为医疗纠纷的重要证据，也是法院审理案件的判决根据。
患者的知情权也是很重要的内容，如果处理不当也会发生医疗纠纷，至于其请求是否合理，需另当别论。同时医生对患者的病请介绍与相关事项的交代，请注意尽量的采取人性化的处理。
第二部分 医疗纠纷预防与处理以及如何参加诉讼和维权的建议
科学预防医疗纠纷
    案例一：医生手拽胎盘造成产妇死亡 家属停尸诊室30小时
2004年11月11日02:13，35岁的九台市农村孕妇高秀梅到九台市荣康综合门诊部顺利产下一女婴后，医生将她的胎盘用手拽出发生大流血。虽然抢救了4个多小时，还是没能留住她的生命。该院在抢救过程中，两台心电机都未能正常发挥作用。当时患者家属想要转院，遭到院方拒绝。卫生部门介入调查发现，该院根本就没有取得产科的行医资格。
这是一起非法行医造成的侵权损害纠纷案件，根据条例的规定，医院要承担全部的民事赔偿责任，同时，接产的医生将会受到刑罚的制裁，根据刑法的规定，该医生的行为构成医疗事故责任罪。
谈到预防医疗纠纷，可能许多医疗界的朋友会发出诸多的感概，甚至有些人认为，当今社会的患者不是省油的灯，一旦抓住医院的诊疗漏洞或者过失，就会大做文章，高举精神损害赔偿的法律大旗，令医疗界瑟瑟发抖。
我的看法是：因为你的医疗行为的确有漏洞，你的诊疗活动存在过错或者过失时，才会被患者大做文章。与此相反，你做得很好，还会给那些告你的患者有可乘之机么？我这里有一段外科医生记录的病志摘录：入院检查患者左眼失明已达六年，右眼视力障碍（偏盲）。因该患者患有脑膜瘤，需要住院并行外科安格脑膜瘤术。术后第二天查房记录：右眼瞳孔反射消失；第三天，医生查房后记录：患者双瞳等大正圆、对光反射良好。10天后，该患者出院，以右眼失明系医院手术时损伤视神经为由，上访请求赔偿。这件纠纷表现出如下问题：1、外科医生的病志记录前后矛盾以及违反医学常规；2、外科医生对患者实施脑膜瘤手术之前，没有请眼科医生进行会诊。所以发生纠纷。
说实话，如今医院的诊疗护理活动的确令医院的经营者们大伤脑筋，资金缺乏，人才缺乏，设备落后，效益低下，工资福利待遇很差，甚至亏损直接影响到医生护士们的生存。诊疗服务价格由政府决定，但是药品价格的昂贵利润，却被中间商拿走了，医院所得就是那些可怜的服务费。医院靠什么生存发展呢？这些都是现实的话题。不过，很遗憾这些问题不归我来管，我只想谈谈如何预防医疗纠纷。建议有三：
其一、依法成立、适格执业［有什么本事吃什么饭］
这就是说，作为医院应当以自己所具有的医疗器械设备和医生护士的专业能力与水平，决定本医院可以进行的诊疗护理业务范畴，当然，还必须同时领取执业许可证。这是最起码的医院开展诊疗活动所需要的基本条件。［例：某医院下设的美容服务机构，居然为他人出具医学美容鉴定，蒙骗法院］
其二、科学管理、有章可循
所谓科学管理，是强调按照诊疗护理活动的需要，根据前人已经完成或者总结的管理方式与方法，对医疗活动进行符合常规的管理，而不是靠随意行事；所谓有章可循，是强调任何先进的管理手段，必须落实到具体的诊疗活动中去，也就是我们所说的规章制度。因为涉及的范围较广，我只对与纠纷有关的内容作一个简单的阐述。其中心内容是作好接诊后的病志资料的记录与管理，防止因处理不妥造成的纠纷，也为可能发生的纠纷积累素材与证据。1、病志资料的完整性与准确性；2、病志资料的真实性与客观性；3、病志资料的时间性与规范性；4、病志资料的合法性与手续完备性［经治医生和主任医生的记录与审核；（针对患者的陈述、医院的治疗方案、领取药品和相关事项的通知送达等如尸体解剖）患者及其家属的签字［谁拥有签字权］；与其它科室或者转诊医院的交接手续等］。案例：一母带儿看病代述病情，医生没有寻问小孩，遂开方治疗。后来患者母亲告诉，小儿耳聋系医院不尽义务，没有检查所致，故要求赔偿。［乱用倒置］
其三、服务公示、知情保障
服务公示制度，是医院必须履行的义务，它可以宣传医院的诊疗护理活动内容，也可以向患者告知医院的管理规章制度，同时，也是履行必要的告知义务，给患者一个法定的知情权。比如，收费价格、药品产地、病志阅读与复印、住院须知等等。由此避免未尽告知义务而产生不必要的纠纷。［进口药品与国产药品］
对于以上所论述的内容，我们作一个简单的归纳和总结，就是要把医生的价值在医院的经营管理中得到充分的体现，这样才能实现以病人为中心的社会价值；医院的管理要达到标准化、效率化、制度化，这样才会有章可循、防止管理漏洞；医院管理者要从患者的角度设计服务流程，这样才可以达到节省病人的时间，增强社会的信赖，提高医院的经济效益。从而也同步实现了减少医疗纠纷的目的。
依法处理医疗纠纷或者医疗事故纠纷
产生医疗纠纷之后，应当根据法律法规的规定进行正面处理，不可盲目的简单草率处理，在认真审查并确认事实的情况下，再决定处理方案。审查确认工作应当由医院的技术委员会认真履行职责，对于涉及适用法律的问题，还应当向法律界人士咨询和论证。该作鉴定的 必须申请鉴定，绝不能图省钱了事。能够协商的，医院领导必须经开会研究后统一口径，调解处理。赔偿或者补偿的标准以国家规定的标准为准，必要时可以略大于标准。这样做是为了减少负面影响，但是还要考虑不要留下先例的把柄，防止竞相效仿。［例1、医院教师死亡案12万；2、儿童眼睛致残案6级／15万］
积极参加诉讼活动，冷静面对举证责任倒置
在当今社会，有许多部门及其人员，非常的不适应到法院去应诉，特别是被别人告上法庭的时候，甚至认为原告是多此一举或者是无理取闹。如何看待原告的诉讼行为这个社会现象呢？
        首先，为某个案件起诉到法院的当事人，在法律上称其为原告，它的诉讼权利是法律赋予的，一般情况下任何单位或者个人无法剥夺，只有人民法院经过审查或者审理确认告诉无理的才有权决定不予受理或者驳回告诉。人民法院在受理原告的起诉时，只是进行主体资格和程序上的审查，只要符合民事诉讼法的规定，就要受理原告的起诉，至于原告的诉讼请求能否得到法律的支持，需要法院经过开庭审理后确认。这样就必然的产生被告应诉的问题，作为被告应当根据法律的规定履行自己的义务，同时也拥有自己的诉讼权利。具体的说来，被告享有针对原告的起诉进行答辩的权力，［同时也是一种诉讼义务］被告还要根据法院的指定日期，准时出席参加案件的审理活动，如果其缺席则会发生缺席审理的后果；被告享有对一审判决或者裁定不服提起上诉的权利，如果在规定的上诉期间不主张上诉权，则要承担即使是不公平的判决给自己的义务与责任。［案例1、父亲急性心脏病入院救治无效死亡，状告医院赔偿50万元，鉴定否决。2、患者死亡后，父亲认为是医院存在过错而大闹医院，并先后进行了行政诉讼、民事诉讼，最后又对经治医生提起刑事自诉。被鉴定否决］
        由此可见，敢于面对举证责任倒置，及时履行举证义务，不但可以帮助法院查清事实与争议焦点，还可以实现有效保护医院合法权益的目的。
四、加强医疗业务素质训练，坚持学习先进的技术与方法，提高诊疗护理水平，适用公平与效益原则处理内部因败诉造成的经济损失
这里，我只强调一点，就是建立医院的经济效益与医生护士的个人利益挂钩的管理制度，谈到这里，可能有的人会反对。很遗憾，我想说现在是商品社会，没有整体效益哪来的个人利益呢？现实中许多医疗纠纷的产生，绝大多数是由于责任心不强造成的。对于个别的人来说，对此管理办法不愿意接受的话，哪只好劝其去干个体户拉。这其中的道理无需赘述。
各位专家朋友，《执业医师法》、《医疗事故处理条例》的出台与实施，是我国法制的进步，也是与国际社会的必然接轨。人世间的任何事物都有它的利弊关系互为存在，如何应对需要一个正确的认知过程，但愿这个过程不要太久，随着中国人的入世，按照交易规则办事，已经不再是国人自由选择的课题，而是必须遵守的现实。我请求大家详细阅读条例，冷静面对举证责任倒置规则，为提高医疗服务水平，减少医患纠纷，为创造和谐的医患友好互利关系而继续奋斗！
祝愿我国的诊疗护理事业不断发展、创造更多的造福人类的奇迹。祝各位身体健康，事业有成，家庭幸福，世代平安！！！
2004／11／20