北京西城法院关于人身保险合同纠纷案件的调研报告

2007年至2010年，我国金融经济快速增长，保险行业蓬勃发展，民众的保险意识和维权意识不断增强，人身保险合同纠纷不断增加。北京市西城区人民法院位于首都核心区，辖区内有著名的金融街，独特的地缘优势使得该院每年受理大量的人身保险合同纠纷案件。西城法院通过对2007年至2010年审结的人身保险合同纠纷案件进行调研，分析近年来人身保险合同纠纷诉讼的变化、特点以及纠纷产生的原因，总结了审理该类案件的经验，以期能够对人身保险合同纠纷案件的审理有所裨益，推动保险行业的规范、健康发展。

   当前人身保险合同纠纷案件的特点

   （一）案件数量、标的额上升，与保险行业的发展息息相关

   从2007年到2010年的四年间，西城法院审理的人身保险合同纠纷案件数量不断增加，从2007年的51件到2010年的108件，四年间案件数量上升了111.7%。与此同时，涉诉总标的额持续增长，由2007年的3808494元增长到了2010年的8958379元，标的额上升了135.2%。

   与人身保险合同纠纷案件的增多和诉讼标的额的增加相对应，四年来，北京地区保险行业快速发展，人身保险的保费收入持续增长。根据截止到2010年11月底的北京地区保险行业人身险的保费收入统计来看，北京地区人身险的保费收入仅2010年度前11个月就已经达到697.4亿元，相比2007年全年324.8亿元的保费收入，翻了不止一番。人身保险合同纠纷案件的数量、标的额的变化与保费的收入存在对应关系，增长趋势基本一致，反映了司法活动与地区经济发展水平息息相关。

   （二）投资理财类保险纠纷逐渐增多

   随着人们理财观念的增强，以分红险为代表的投资理财类的保险成了人身保险市场的主流，2009年，北京地区仅分红险保费收入就占到了人身险总保费的57.1%，同比提高18.2个百分点。投资理财类保险普及式的热卖，使得因购买分红险、万能险、投资连结险等投资理财型保险引发的纠纷日益增多，2010年西城法院受理的投资理财型保险纠纷与2009年相比大幅增加,该类纠纷已经占到全部人身保险合同案件的46%。

   审理中发现，保险公司营销员的销售误导和投保人对于投资理财险的错误认知是导致投资理财类保险销售中合同纠纷增多的主要原因。另外，投保人盲目信任代理人，疏于保管证件，保险公司在退保时审查不严也是引发纠纷的一个原因。由于投资理财类保险产品投保金额一般比较高，一旦退保，退还的保险费相对较高，导致部分保险代理人利用保险公司对于退保手续审查不严的漏洞越权退保，骗取投保人的保险费。司法实践中已经发现这样的现象，保险公司应当引起注意。

   （三）审判效率提高，调解率大幅提升

   四年来，西城区法院对保险合同纠纷案件进行专业化审理，坚持调解优先的原则，不断创新调解机制，通过调解方式结案的人身保险合同纠纷案件数量不断增加，逐渐超过以判决方式结案的数量，成为最主要的结案方式。人身保险合同纠纷的调解率大幅提升，从2007年21.6%的调解率提高到了2010年51.8%的调解率。 

   保险案件调解率不高，是目前司法实务界的共识，各地法院的统计调研均认为保险案件不易调解成功，保险合同纠纷调解率低。造成保险合同纠纷案件调解率不高的原因主要有两方面：一是保险公司对于调解的积极性不高，保险公司内部的诉讼和理赔程序等规章和保险公司工作人员的责任问题影响了保险公司接受调解的限度，使得参与诉讼的保险公司工作人员更倾向于选择法院的判决，即使判决结果对保险公司不利；二是诉讼前保险相对人与保险公司之间的不愉快造成保险相对人不愿意调解。

   针对保险案件调解率不高的原因，西城区法院积极探索多元化的保险纠纷解决机制，建立了保险纠纷联动调解机制，通过司法调解与保险行业协会调解的联合与互动，促使大量人身保险合同纠纷得以妥善化解，案件调解率大幅提高。

   （四）保险公司保持了较高的判决胜诉率

   保险公司在人身保险合同纠纷中的当事人身份相对固定，一般是以被告的身份参加诉讼。根据对西城法院四年来以判决方式结案的106件案件统计发现，其中72件案件法院判决驳回了原告的诉讼请求，另外34件案件判决支持了原告的全部或部分诉讼请求，作为被告的保险公司在人身保险合同纠纷案件中保持了较高的胜诉率。保险公司在人身保险合同纠纷的判决中胜诉率较高主要有以下原因：

    1、人寿保险公司调解意识强，人身保险合同纠纷案件调解率高。法院在审理保险合同纠纷案件中发现，人寿保险公司对于调解的积极性高，公司内部对于调解的机制相对灵活，其一旦通过证据交换或庭审发现可能处于败诉的境地，往往愿意通过调解解决，尽力避免判决败诉。从司法实践中看，大量的保险公司可能败诉的人身保险合同纠纷案件通过调解得以解决，降低了保险公司判决败诉的几率。

    2、人身保险合同纠纷案件中保险公司的书面证据比较充分。与财产保险合同相比，人身保险合同签署的流程操作要求相对严格，法院审理的多数人身保险合同纠纷案件，保险人都可以向法院提交投保人声明、投保书等文件，用于证明保险公司对于免责条款已经履行了明确说明义务或者投保人、被保险人未履行如实告知义务。并且由于在合同中往往约定了被保险人授权保险公司可以收集被保险人的病历等档案，一旦发生涉及到理赔或者发生诉讼，人寿保险公司比较容易收集到对被保险人不利的病历等记录。人身保险合同纠纷中对于保险事故是否发生的确定也相对比较容易。

   引发人身保险合同纠纷的主要原因

   （一）投保人未履行如实告知义务

   保险合同是最大诚信合同，投保人的如实告知义务是保险立法基于最大诚信原则分配给投保人的基本义务，2002年保险法第十七条以及修订后的2009年保险法第十六条均规定了投保人的如实告知义务。司法实践中发现，投保人出于各种原因未履行如实告知义务的情况非常普遍，成为保险公司拒绝承担保险责任进而引起纠纷的主要原因，同时也是被保险人、受益人在诉讼中败诉的最主要原因。

   审判实践中发现引起纠纷最多的是投保人没有如实告知被保险人的身体健康状况包括疾病史、住院史等，其次是被保险人的职业、年龄、收入等，这些信息关系到保险公司对于保险标的的风险程度的评判，以确定是否承保或者保费的高低。

   众多投保人在订立保险合同时未履行如实告知义务的原因是多种多样的，主要有以下两个方面：

    1、保险公司订立保险合同时对于投保人的指导不到位甚至存在误导。各保险公司在订立合同时通常采取的是以文字形式提示投保人应当履行如实告知义务，然而基于保险合同的专业性和保险公司在交易中的主导地位，投保人对于投保时应当怎么做、做什么并不是完全清楚，仅靠文字提示是远远不够的，实际交易过程中投保人一般都是在保险代理人的指导下完成投保。而保险代理人出于促进合同成立提取佣金的利益取向，其指导往往是不到位的，甚至有意误导投保人。庭审中，许多投保人陈述说保险代理人只是要求投保人在各种文件上签字，很少告诉投保人应当履行如实告知义务以及违反如实告知义务可能导致保险公司不承担保险责任的后果，个别代理人甚至要求投保人隐瞒真实情况以便获得保险公司的承保。

    2、部分投保人缺乏诚信意识。在订立保险合同时，投保人往往不考虑保险标的的真实风险水平对于保险公司控制经营风险的重要意义，部分投保人在投保时为了降低保费或者避免保险公司拒保而不如实告知被保险人的真实情况，甚至刻意隐瞒曾患有重要疾病等重要事实。法院审理中曾发现有人在检查出患有重病后不立即进行治疗，而是故意隐瞒病情先行投保，在保险观察期过后才去治疗以谋求获取赔偿的极端例子，突出反映了诚信意识的缺失。

   （二）合同订立过程中的“代签字”行为

   审判实践中发现，因代签字行为引发的人身保险合同纠纷的比例要远远高于其他各类合同纠纷。代签字主要是由两类人实施：一类为保险公司业务员、保险代理人，另一类为保险人的相对人。具体包括以下多种形式：保险代理人代投保人签署投保书；保险代理人代投保人签署委托银行扣划保险费协议书；保险代理人代投保人签署声明书、告知书以及有关保险标的的调查问卷；保险代理人代投保人签收保险合同；保险代理人代投保人签署保险利益说明书；投保人的亲属代投保人签署投保书等有关投保文件；投保人代被保险人签署本应由被保险人签署的文件。

   以上各种形式的代签字行为涉及到保险合同是否成立、保险合同的效力、保险人是否履行了明确说明义务、投保人是否履行了如实告知义务、犹豫期限的确定、保费的交纳等诸多人身保险合同纠纷争议焦点问题，成为导致人身保险合同纠纷案件产生的一大原因。

   代签字行为一方面可能违背了被代替签字者的真实意思表示，侵害了其合法权利，另一方面使保险人对有关保险业务的客观情况产生错误判断，不利于保险行业的健康发展，同时在导致保险公司败诉的原因中也占有相当大的比例。

   订立人身保险合同时之所以出现大量的代签字主要有以下原因：

    1、人身保险合同当事人人数较多且身份复杂，订立合同所需签署的文件较多。保险法虽然规定保险合同的当事人为保险人和投保人双方，但实际上参与人身保险合同订立和履行的人员还有被保险人和受益人，甚至包括被保险人的继承人。投保人与保险人在订约过程中往往容易忽视其他参与人的权利。另外，当事人在订立人身保险合同时，往往需要签署投保书、投保须知、投保人与被保险人声明、投保人与被保险人授权书、委托银行扣划保险费协议、有关投保人情况的调查问卷、有关被保险人情况的调查问卷等多份文件，不同文件的签署者并不完全相同。由于当事人身份的复杂性、订约需要签署的文件众多且签署者身份不一，决定了人身保险合同在订立过程中，保险人的代理人或者投保人，出于随意或者故意，实施代替他人签字行为的几率较高。

    2、利益驱动是导致“代签字”现象产生的根本原因。代签字现象的大量出现， 根本原因是由于保险人的业务员或保险代理人受佣金的利益驱动，为追求签约成功所采取的草率签约态度所致。受获取佣金的利益驱动，保险公司的业务员或保险代理人在签订保险合同的过程中往往放任、唆使、甚至亲自实施代替他人签字的行为。在人身保险这种业务拓展模式和业绩考评机制下，业务员或者保险代理人很难摆脱这种利益的驱动，代签字行为也很难真正完全杜绝。

   （三）保险代理人的销售误导和投保人的认知误区

   目前中国的保险市场尚未成熟，大部分消费者缺乏保险知识，风险意识较淡薄，对于保险产品存在认知误区，在购买保险产品时往往只听信保险营销员的宣传，不注意阅读合同，缺乏独立、理性的分析，而保险代理人的销售误导更是加深了这种认知上的误区。部分保险营销员为追求业务发展，在推销保险产品时夸大收益和保障，对于风险和保险公司免责的情形予以隐瞒。尤其是在新型的投资理财类保险的推销中，保险代理人有意混淆保险与储蓄的区别，保险业务员在银行销售产品时，往往不表明身份，简单地将投资理财险与储蓄的收益率相类比，使投保人以为购买保险产品是存款送保险或类似于银行存款，可以随时解除合同并支取现金。这种销售误导导致投保人的收益预期被人为提高，投保人不能根据自身的保障、投资目标和风险承受能力选择保险产品，一旦发现与自己的理解不一致、保障或者收益达不到预期或者无力继续支付保费等情形，往往选择解除合同，而退保产生的损失往往导致投保人不满，进而引发诉讼。

   （四）部分保险产品的设计存在缺陷，容易诱发道德风险

   各寿险公司为了在市场竞争中获得更多的市场份额，不断追求保险产品的创新，但是个别保险产品的设计对道德风险和投保人的逆向选择考虑不足，产品设计存在缺陷。而从产品的销售到问题的发现之间又存在时间差，产品大量销售带来的是纠纷的大量产生。从2008年开始，西城法院每年都受理二十多起住院日额补贴型的保险纠纷，通过审理发现，该类住院日额补贴性质的保险在北京城郊区县或外省市农村居民中销售火爆，但该类产品对于被保险人追求增加住院时间记录的道德风险估计不足，产品设计的缺陷导致了后期纠纷的集中出现，诉讼中保险公司往往处于不利地位。

   （五）保险合同条款设计上存在瑕疵

   部分保险条款用语专业性较强，保险相对人难于理解。保险产品面对普通消费者，合同条款理应用语简洁、严谨、规范，然而许多人身保险合同中存在很多专业性很强的概念、术语和条款，这些概念、术语和条款对于一般的保险相对人来说理解相对困难，极容易引起的歧义和误解。这类因保险公司和保险相对人对保险条款产生两种甚至两种以上解释而产生纠纷的案件不在少数。

   部分保险条款中对于涉及重大权利义务的关键问题上过于简略，往往只注明详见某些手册等等，而该类资料投保人并不能得到，保险公司援引该类资料进行解释往往不能得到保险相对人的认同，导致纠纷产生。
    构建专业多元的保险合同纠纷解决体系

   （一）创新审判机制，建立专业审判、调研队伍。

    1、实行专案专办。保险合同纠纷案件有其自身的规律性，突出的特点就是专业性强。审判人员不仅要具备一般的民商事法律知识，还要对保险学的相关知识以及保险行业的运行有相当的了解。人身保险合同纠纷案件日趋复杂和多样化要求该类案件必须实现专业化审判模式，集中由专业审判庭或专业的审判人员负责办理，并加强和拓展审判人员获取保险相关知识的能力和渠道，提高其专业能力，进一步提高保险合同纠纷案件的审理水平。

    2、建立“内外联动”的交流研讨机制，统一裁判尺度。建立“内外联动”的交流研讨机制，内部充分利用商事审判庭理论与实务研讨小组的平台，加强庭内承办法官之间的交流与研讨，确保同类案件裁判尺度的统一；外部利用与行业协会和共建高校合作的资源优势，邀请保险法领域的专家、学者进行座谈、研讨，使承办法官的司法能力得到进一步提升。

    3、加强调研，总结审判经验。西城法院注重对人身保险合同纠纷案件审理经验的总结，加强的调研工作，以促进审判工作的发展。调研工作坚持以审判实践设定调研课题，以实际问题确定调研内容，注重审判经验的总结和调研成果的转化。通过对新类型、疑难复杂案件进行研究论证，为个案审理提供参考意见，通过对实践中急需解决的带有普遍性的热点、难点问题进行调研，解决法律适用问题。

   （二）创新多元化纠纷调解机制，探索专业调解新思路。

    2008年8月，西城区法院与北京保险行业协会共同建立了保险纠纷联动调解机制。该机制在西城区法院和北京保险行业协会各自已有的调解方式的基础上，注重加强二者的联合与互动，并建立了多方位的保险纠纷预防与解决渠道。

    1、行业调解与诉前调解相衔接。在立案大厅内设立的人民调解室中，北京保险行业协会派驻专门的保险纠纷调解员，通过发放《保险纠纷调解建议书》引导当事人通过行业调解等诉前调解的方式解决矛盾。

    2、重大矛盾司法主动介入调解。对于行业协会受理的矛盾突出或案情复杂的保险案件，法院在不越权的情况下主动介入纠纷的调解，实现司法调解与行业调解的互动。

    3、疑难、带有普遍性的案件坚持联合调解。法院在案件的审理过程中坚持全程调解，同时邀请行业协会的调解员全程参与，联合进行调解。

    4、建立联动调解协调平台，加强调解工作的互动与调解经验的交流。法院与行业协会定期进行工作通报，针对一定时期内的案件调解情况进行沟通、总结，并对下一步的调解工作进行改进。

    5、制定和实施长期的司法和行业共同指导。法院与行业协会通过座谈、走访、讲座、通报典型案例、发放司法建议书等多种方式提示保险公司在运营中的瑕疵、不规范行为以及经营中的风险，帮助保险公司改进经营管理，减少与投保人、被保险人的纠纷，同时改变其调解不积极的意识。

上述机制创新克服了单纯的行业调解与司法调解的不足，化解了保险纠纷，维护了投保人被保险人的合法权益，促进了保险行业的规范发展。

（作者：北京市西城区人民法院 课题组成员：刘草生、王元田、张瑞存、张璐、黄冠猛）